Máme po volbách a už je jasné, že příštím ministrem zdravotnictví nebude naštěstí nějaký mopslík Andreje Babiše, ale příčetný nominant některé z pěti demokratických stran. Osobně myslím, že by až do jmenování nové vlády měl ve funkci zůstat Adam Vojtěch a neodjíždět za 3 týdny do Finska. Nedovedu si představit, že by člověka, který byl za dlouhou sérii selhání v boji proti pandemii a zejména za otrockou loajalitu vůči Babišovi odměněn diplomatickou funkci, nová vláda na ambasádě ponechala. Moje ambice takto vysoko nesahají, ale v rámci na Infu probíhající živé diskuse o budoucnosti českého zdravotnictví bych si dovolil přidat ještě jeden příspěvek. Za minulý jsem byl kárán, že je příliš negativistický a nenavrhuji „jak to udělat, aby to šlo“. Tak tady je konkrétních tuctu oblastí, kterým by se měl věnovat nový ministr zdravotnictví.
Správné sestavení týmu na ministerstvu naprosto nezbytným základem pro jakékoli další kroky. Bez kvalitního týmu se nepodaří realizovat vůbec nic smysluplného. Bohužel v sestavování kvalitního týmu brání současná podoba služebního zákona. Já nicméně věřím, že lidé, kteří se zcela odborně zdiskreditovali v době pandemie (Svrčinová nebo Policar) budou mít dostatek sebekritičnosti a zároveň sebeúcty, aby rezignovali na své funkce bez velkého křiku a volání po zastání od státního tajemníka. Obdobný osud by měl postihnout i některé veřejnosti možná méně známé ředitele odborů, kteří se do svých funkcí dostali jako čistě političtí nominanti – někteří z nich zvládli i změnit politický dres – a mírně řečeno nepředvedli oslnivé výkony (Krausová, Marounek). Velkou výzvou budou důvěryhodné obsazení významné funkce ředitele Ústavu zdravotnických informací a statistiky, kde prof. Dušek přes nepochybné charisma a odborné kvality, proslul spíš v oblasti utajování než zveřejňování informací. Bude ochotný pracovat v rámci úplně opačného paradigmatu? Noví lidé pak musí v sobě spojovat dvě kvality: odbornost a politicko-odborný výtlak. Jakékoli změny ve zdravotnictví vždy vyvolávají značné tlaky od nejrůznějších stakeholderů a jedině tým, který bude odborně neprůstřelný a zároveň schopný zajistit podporu od koaličních stran (proto nesmí být jednobarevný), ale i významných lékařských společností atp. Mimo funkcionářů ministerstva a podřízených státních organizací bude muset ministr sestavit špičkový tým analytiků a poradců, který mu zajistí neprůstřelnou odbornou a datovou podporu. Poradcem ministra nemá být dědula, který si k dosavadním 24 funkcím na lékařské fakultě, fakultní nemocnici, odborné společnosti (nejméně třech) přidá pětadvacátý řádek s názvem „poradce ministra“, ale člověk, který bude 12 hodin denně makat na realizaci vize svého šéfa (tak, jako to dělali třeba poradci Tomáše Julínka).
Co si dělat starosti s programovým prohlášením, však koaliční strany už mají jasnou většinu a nemusí nikoho extra přesvědčovat. Navíc nový ministr se stejně bude učit, kde je záchod, shánět loajální sekretářku a vybavovat si kancelář, tak programové prohlášení se nějak odbyde. Jenže tak to nejde. Ve standardně fungující vládě plní ambiciózní programové prohlášení dvě funkce: za prvé je to základ komunikace s veřejností ve stylu „podívejte se, co všechno chceme změnit k lepšímu“! Zároveň ale působí jako nástroj pro udržení pořádku ve vlastních řadách. Přes 100 poslanců, z nichž každý si myslí něco jiného, jsou ideologicky rozprostřeni od soucitných konzervativců přes fiskální konzervativce s ekonomickým libertariánským nádechem až po ostrůvky liberální (v anglosaském slova smyslu) levice. Jakmile se reformní program podaří jednoznačně zakotvit v programovém prohlášení, které podpoří svým hlasováním, výrazně se jim zmenší možnost nějakého manévrování při projednávání konkrétních zákonů.
Zdravotnictví je horší než fotbal. Zatímco fotbalu rozumí každý druhý občan, na to, jak má fungovat zdravotnictví (nejlépe všechno zadarmo, úroveň péče o každého, jak v případě amerického prezidenta, záchranka při zadřené třísce do 15 min), má názor úplně každý. Proto je od první sekundy ve funkci nutná promyšlená a pravdivá komunikace. Naši voliči nejsou blbí, uvědomují si, že zdravotnictví potřebuje mnohem větší změny než jen každoroční přisypávání peněz, které ostatně nemáme, uvědomují si, že bez soukromých peněz zdravotnictví fungovat nemůže. Chtějí ale slyšet kompetentní, realistický a ufinancovatelný plán, který bude zohledňovat demografické změny, růst nákladů na léčbu v mnoha segmentech a možnosti českých veřejných financí. Jakmile ministr nechá vyrůst nějakého nového Ratha, který bude každičkou změnu ostřelovat větami „šetříte na nemocných“ a „zdraví nemá být za peníze“, už to nepůjde napravit.
- Komunikace s poslanci a senátory
Ministrem může být jen jeden člověk, ale lékařů (ale i farmaceutů a dalších zdravotnických povolání) je mezi koaličními poslanci řada. Mnozí z nich jsou politicky i odborně těžké váhy. A každý bude mít vlastní priority, vlastní pohled na to, co by měla nová vláda prosazovat. Ministr a jeho tým musí věnovat obrovskou pozornost komunikaci s nimi, přičemž komunikace v rámci zdravotních výborů obou komor ani zdaleka nestačí. Není to často žádná zábava, je to náročné a někdy i otravné, ale v dlouhodobém horizontu se vždycky vyplatí, když se vlastní poslanci necourají za premiérem se stížnostmi na ministra a tu lépe, tu hůře skrývanými návrhy „kdyby to jinak nešlo, tak já bych se toho teda ujal“.
Je lákavé se hned z kraje nové vlády pustit do velkých reforem. Samozřejmě, to, co se nezačne připravovat hned a za rok a půl nebude ve Sněmovně, to už se neprosadí. Ale nemá smysl se upnout na velké věci, pokud zároveň hned do pár týdnů či měsíců nedokáže ministr ukázat pozitivní změny. Ty nemusí být ani optimální ani finální, ale musí dát najevo voličům i zájmovým skupinám: pracujeme a už jsme vám pomohli, počkejte, jaké skvělé věci na vás ještě čekají. Například takové zveřejňování dat o kvalitě péče je projekt na léta, aby to fungovalo opravdu tak jak má, neznevýhodňovalo to nemocnice s komplikovanějšími pacienty atp. Zveřejňovat počty vybraných výkonů, což je také relevantní ukazatel, je úkol na pár týdnů. Uložit přímo řízeným organizacím, aby se pravidelně účastnili hodnocení kvality očima pacientů a dohodnout se na tomtéž s kraji, alespoň těmi, kde je radní pro zdravotnictví ze stejné koalice jako ministr, je otázka pár dnů. Nahradí to úplná data o kvalitě péče? Určitě ne! Ukáže to vůli kvalitu řešit? Rozhodně!
Ministerstvo zdravotnictví teoreticky přímo řídí desítky nemocnic, fakultních, psychiatrických, ale i specializovaných léčeben a dalších poskytovatelů. Těch opravdu velkých s obratem v řádu miliard je 14. Na tento počet přitom ministerstvo disponuje ansámblem stěží deseti mizerně placených úředníků. Ti pak samozřejmě nic neřídí, stěží jsou schopni zajišťovat bazální komunikaci s přímo řízenými a zejména ekonomickou administrativu. Někteří ředitelé – tady už jmenovat raději nebudu – se do funkce dostali čistě kvůli své stranické afiliaci, jiní napůl omylem, někteří kvůli osobním vztahům, další kvůli ostrým loktům. Našel bych i takové, kteří tam jsou skutečně díky svým manažerským kvalitám. Pro všechny ale platí, že aspoň trochu schopný ředitel má větší politickou a ekonomickou sílu, ale zároveň i stabilitu, než téměř kterýkoli ministr zdravotnictví. Ten pak má jedinou možnost, jak ředitele k něčemu donutit: pohrozit mu odvoláním, případně hrozbu realizovat. Přesobsazení alespoň těch zjevně nejpolitičtějších a nejméně schopných ředitelů bude naprosto zřejmý úkol pro nového ministra. Pro naplňování svých programových priorit přitom potřebuje bezvýhradnou podporu svých ředitelů, některé kroky – zveřejňování dat, projekty na zvýšení přívětivosti vůči pacientům – si totiž vyžadují pro plošné nasazení legislativní změny, ale na půdě přímo řízených stačí spolupráce, která zároveň prokáže jejich proveditelnost a přínosnost.
A teď už se dostáváme ke konkrétním změnám věcného, nikoli jen organizačně-procesního charakteru. Pro celou vládu by mělo platit, že každý kus dat, který není třeba utajovat z národně-bezpečnostního důvodu nebo pro ochranu osobních údajů konkrétních lidí, musí být zveřejněn, a to způsobem, který umožňuje jeho další zpracování. Státu není vůbec nic do toho, co si kdo s těmi počne. Samozřejmě to nejde udělat jedním rozhodnutím k jednomu okamžiku. Ale právě proto je třeba začít co nejdřív. Už nikdy se nesmí stát, že jeden z klíčových státních úředníků začne veřejně spekulovat o tom, že v konkrétním okamžiku nejsledovanější údaj (počet denních úmrtí na covid) by se vlastně nemusel zveřejňovat nebo třeba až s delším zpožděním. Otevírání dveří k datům ministerstva zdravotnictví (a potažmo zdravotních pojišťoven) se musí řídit projektově, za účasti expertů. Osobně si klidně dovedu představit náměstka pro open data, třeba takového Michala Bláhu. Já vím, že nás nemá rád, ale tohle by ho zaujmout mohlo.
Strašný hype. Všechno budeme digitalizovat, zakázky se budou točit, pro iťáky bude práce. Jenže ono to má fakt smysl. Aby si lidé nemuseli vozit papírovou dokumentaci z nemocnice v jednom kraji do fakultky ve vedlejším. Aby záchranáři svoje parere nemuseli psát rukou a předávat je urgentnímu příjmu na papíře (ano, někde se to pořád ještě děje). Abych mohl zjistit, jak často se ty předepsané léky mají brát i jinak než pohledem na rukou psaný hieroglyf na krabičce. Poměrně překvapivě musím uznat, že v tomto ohledu už dosavadní vedení ministerstva nějakou práci odvedlo. Máme elektronické recepty a neschopenky, máme lékový záznam. Ale pořád ještě chybí obrovské množství práce, je to celé takové těžkopádné, nevstřícné, uživatelsky nepříjemné. Na něco je potřeba nová legislativa, takže to bude trvat, na něco stačí zatlačit na přímo řízené nemocnice a třeba se i domluvit s přilehlými krajskými.
- Soukromé peníze do zdravotnictví
Tak tohle nebude populární bod. Ale marná sláva. Je absurdní, že české zdravotnictví aktivně brání lidem, kteří si to mohou dovolit a rádi by si připlatili za něco hezčího nebo komfortnějšího. V absolutních i relativních – k HDP – číslech dáváme na zdravotnictví v rámci EU podprůměrné částky. Německé zdravotnictví za rumunské peníze ale provozovat dlouhodobě nejde. Ne, nevolám po omezení péče pro ty, kteří si nemohou přímé platby dovolit. Ale legalizovat model, kdy pacient, který chce třeba nějaký pohodlnější materiál, platí pouze rozdíl mezi základním a „nadstandardním“, je legislativně-technicky velmi jednoduchá změna, která může přinést zvýšení spokojenosti pacientů a víc peněz do systému jako celku. Zcela zásadně by se zvýšila spokojenost pacientů, kdyby se při rekonstrukcích počítalo s mnohem více jednolůžkovými pokoji byť za příplatek. Nevím o jediné dobře vedené nemocnici, která nemá nadstandardní pokoje zarezervované na dlouho dopředu. Ne, regulační poplatky v podobě, v jaké byly přijaty v roce 2008, jsou, i přes všechna jejich pozitiva a vlastně naprosto zanedbatelná negativa, z politického hlediska mrtvé. Ale bez soukromých peněz se kvalitní a zároveň dostupné zdravotnictví udržet nedá.
V Praze nám to tak možná nepřijde, ale nezanedbatelná část českých občanů cítí zcela objektivní zhoršení dostupnosti zdravotních služeb. Prostě tam, kde měli zubaře a praktika ve své vesnici, dnes nejsou a musí dojíždět do vedlejší. Před 10 lety přijala vláda (složená z většiny stran dnešní nové koalice) nařízení o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb, které stanovuje parametry, v nichž musí zdravotní pojišťovny zajistit pro své pojištěnce péči. V poslední době ale ministerstvo dosti rezignovalo na vymáhání této povinnosti po zdravotních pojišťovnách. „Nikdo se nám nepřihlásil“ pokrčí rameny ředitel pojišťovny. Ano, český systém veřejného zdravotního pojištění nemá ani zdroje ani nástroje (umístěnky už jsou naštěstí zrušeny), aby zajistil ideální dostupnost v každé části země. Leckde by vyšlo najevo posílat pro pacienty taxi, než aby dostal smlouvu lékař, který se za normálních podmínek na takovém místě nemůže uživit. Ale to musí nový ministr jasně a férově vysvětlit a obhájit. Zároveň ale jsou nepochybně místa, kde dostupnost péče představuje doslova otázku života a smrti. Tam má smysl platit za stejný výkon 2x tolik než ve velkém krajském městě prostě proto, že není morálně přijatelné nechat někoho umřít jen kvůli tomu, že žije na „špatné straně“ Červenohorského sedla.
Zlepšení zdravotního stavu obyvatel nám nezajistí jen lepší a účinnější léčba, ale musíme začít přemýšlet o posílení role prevence. Státní zdravotní ústav, který by v této oblasti měl plnit dost podstatnou roli, zamrzl někde na úrovni letáčků z 80. let. I v prevenci jsou známy postupy dobré praxe, nemusíme vymýšlet kolo, ale inspirovat se v zahraničí. Nakonec nám nezbude než motivovat i finančně, ale než se dostaneme do téhle fáze vyžadující legislativní změny, dá se nastartovat řada programů i čistě exekutivně. Zároveň prevence může posílit a zvýraznit roli praktických lékařů, kteří opravdu nejsou jen rozesílačem ke specialistům, ale mají být úhelným kamenem, na němž stojí celý systém péče o zdraví. Je to také příležitost pro lékárníky, které se někteří aktéři snaží degradovat na pouhé prodavače, ale ve skutečnosti jsou to zdravotníci – odborníci se špičkovým vzděláním. Pojďme je tak systematicky využívat!
- Příprava dlouhodobé transformace
Ministr zdravotnictví v této vládě nebude mít prostor dělat nějaké radikální reformy. Bude mít plné práce s nápravou škod po vládě Andreje Babiše a po pandemii. Může se nám to nelíbit, můžeme proti tomu protestovat, ale to je asi tak vše, co se s tím dá dělat. Demografické změny, nové technologie, vzácné choroby a jejich drahá léčba, civilizačně podmíněné choroby, pandemie. To všechno jsou výzvy, kterým české zdravotnictví a česká vláda vůbec budou čelit v příštích letech. Nelze zavřít před nimi oči a uši s nadějí, že to bude při průměrné době působení ve funkci ministra zdravotnictví problém někoho úplně jiného. Zároveň je do této diskuse potřeba zapojit široký okruh expertů i mimo ministerstvo a snažit se dosáhnout alespoň bazální shody na potřebě řešení nejen na půdorysu vládní koalice.