Mrtvě narozený pes

Ministerstvo zdravotnictví nás obdařilo Protiepidemickým systémem ČR, tedy „psem“. Tuhle zkratku si zjevně na odboru komunikace zamilovali natolik, že k ní připravili i grafiku s tu spokojeně slintajícím zeleným, tu zlobně vrčícím fialovým dobrmanem. Inu, není divu, že se do svého nového vynálezu zamilovali, opozice i odborná veřejnost po nich chtěli konkrétní systém opatření založený na datech už dávno. Jenže ono to tak docela nevyšlo. Tenhle pes se narodil mrtvý.

Už jinde jsem psal, že klíčovým faktorem účinnosti protiepidemických opatření je důvěryhodnost toho, kdo je vydává a tvoří. PES ovšem přispěl spíše k dalšímu poklesu důvěryhodnosti Ministerstva zdravotnictví, je-li to vůbec možné. Těžko tomu mohlo být jinak, když na oficiálních stránkách je index rizika (klíčový souhrnný ukazatel) uveden jako 70, na těch samých stránkách je číslu 70 přiřazen stupeň opatření červený – ten bychom tu teoreticky měli mít už od 9. listopadu, ale místo toho máme stupeň opatření přísnější, tedy fialový. To nemluvím o skutečnosti, že hned první grafika na stránkách naznačuje, že se míra rizika a tedy opatření bude počítat podle krajů. Celá ČR je ovšem ve fialové barvě, i když situace v Praze odpovídá spíše oranžové. Do toho pak přišly úpravy opatření tak nějak „mimo tabulku“, nejspíš rozhodnuté na základě kdovíjakého lobbování. Ať hledám, jak hledám, otevření psích salonů v „psí“ tabulce najít neumím. Zdá se tedy, že z vládního psa se nám hned v prvním týdnu stal spíše kočkopes.

A to jsou prosím zjištění jen z titulní stránky celého systému. Pokud rozkliknu „Matici opatření“, mám rázem problémy věřit nejen Ministerstvu zdravotnictví, ale i vlastním očím. Ústředním problémem je samozřejmě to, že pro nařízení opatření i v nejmírnější úrovni rizika, tedy zelené, je třeba nouzového stavu. To je ovšem zjevně nerealistický předpoklad, v případě desítek pozitivních testů denně by musel za každým vládním poslancem stát pan Faltýnek s karabáčem, aby je donutil prohlasovat nouzový stav.

Jedním z klíčových požadavků na moderní medicínu je to, aby byla založená na důkazech. Velká část konkrétních opatřeních v tabulce Ministerstva zdravotnictví ovšem žádnou evidence neviděla ani z rychlíku. Nejflagrantnějším příkladem je ovšem zákaz nočního vycházení. Zrnko logiky v podobě snahy o zamezení domácích večírků bylo naprosto zahlušeno faktem, že takový zákaz je v praxi nevymahatelný. Musí v sobě samozřejmě obsahovat řadu výjimek (např. pro výkon povolání), do nichž se ovšem s trochou snahy vejde prakticky každý. Třeba milion držitelů živnostenského oprávnění, kteří si stanovují pracovní dobu sami. De iure drastický zásah do osobních svobod se tak de facto stává bezzubým ratlíkem, který možná obtěžuje zápachem, ale ve skutečnosti žádný efekt nemá.

Další opatření jsou pak zjevně provirová. Pokud je cílem snížit počet blízkých kontaktů, nelze se tomuto cíli snad vyhnout efektivněji, než když omezím otevírací dobu obchodů. Zatímco v oranžovém stupni se člověk v rizikové skupině mohl vyhnout frontám návštěvou třeba non-stop hypermarketu, ve vyšším – červeném stupni má smůlu a musí se mačkat před obchodem pěkně společně se všemi ostatními nakupujícími. Ideálně ještě v sobotu odpoledne, když počty nakupujících zvedají i ti, kteří by jinak vyrazili do krámu až v neděli. Z podobného ranku je omezení úředních hodin vycházející zjevně z názoru, že občan si návštěvu úřadu užívá, chodí na úřad často, opakovaně, zbytečně, vlastně v jakési frivolní touze po vřelém lidském kontaktu s milým úředníkem. Jinak si totiž nelze vysvětlit úvahu, která vedla úředníky Ministerstva zdravotnictví (či snad samotného ministra?) k závěru, že omezením úřední doby se sníží počet kontaktů. Nekonečné fronty na úřadech dokládají mírně řečeno nesprávnost této úvahy.

V posledních dnech je ve veřejném prostoru živě diskutované omezení počtu zákazníků podle počtu čtverečních metrů. Odhlédneme-li od zjevných mezer jako jsou např. děti, nebylo by to možná úplně nesmyslné opatření. Ministerstvo se ovšem neobtěžovalo zdůvodnit, jaktože je v ČR coronavirus nakažlivější než v jiných evropských zemích, kde stačí na jednoho nakupujícího 10 m2. K aktivnímu managementu front vevnitř i venku mě napadá jediné: viděl doc. Blatný někdy klasickou venkovskou one-(wo)man-show COOPu na venkově, která zavírá v pondělí, středu a pátek v 15.00?

Nejpalčivější otázka kolem obchodů ovšem přetrvává z doby před-psí, omezením kapacity obchodů je pouze posílena: jaktože si můžu koupit boty nebo severskou detektivku v hypermarketu Albert, ale nikoli v malém krámku s obuví či knihami? Jsem milovník antikvariátů, ale málokdy jsem v něm potkal někoho jiného než personál, frontu jsem tam nezažil nikdy. Skutečně je menší riziko nákazy v managované frontě v hypermarketu než v obchůdku, kde jsem sám s prodavačem?

Totéž ostatně platí i pro muzea a galerie. Já chápu, že pro některé úředníky to je provozovna k nerozeznání od herny, ale skutečně je nutné i normálně obvykle poloprázdné galerie ve dvou nejvyšších stupních rizika úplně zavírat? Nestačilo by omezit počet návštěvníků podle počtu metrů čtverečních podlahové plochy? Divadla jsou na tom ještě hůř, ta budou zavřena i v prostředním stupni. Opravdu je to pro zarouškované diváky sedící obsedadlo takové riziko? Prof. Prymula ještě v říjnu tvrdil, že divadla při dodržení určitých opatření bezpečná. Co se od té doby změnilo? Máme nové studie, silná data?

Mnoho otázek, žádné odpovědi, mnoho zákazů, žádná důvěryhodnost. Ministerstvo zdravotnictví při vytváření důvěryhodné a relevantní matice rizik a opatření opět selhalo. Neříkám to rád, protože věřím, že důvěryhodná a tedy dobrovolně dodržovaná opatření jsou nejúčinnějším nástrojem boje proti pandemii.

Publikováno na Zdravotnickém deníku 18. 11. 2020 https://www.zdravotnickydenik.cz/blog/mrtve-narozeny-pes/

Continue Reading

Druhá vlna jako selhání důvěry

Na předsedu vlády se v posledních týdnech snáší mohutná kritika za to, že v srpnu nechal zvrátit rozhodnutí tehdejšího ministra zdravotnictví o zavedení povinného nošení roušek ve vnitřních prostorech. Kdybychom byli bývali už od září povinně roušky nosili, měli bychom dnes nesrovnatelně méně pacientů nakažených koronavirem a nestáli před hrozbou drastického zavírání ekonomiky, kolapsu nemocnic a tisícových ztrát na životech. Andrej Babiš se snaží vinu házet na opozici (kdyby mě k tomu Fiala nedonutil…) a část médií mu to vesele polyká i s navijákem (hejt Apoleny Rychlíkové lajkoval na Twitteru třeba i oficiální profil Událostí Brno).

To je ovšem zcela nesmyslné zaměňování příčiny a následku, věcí podstatných a bezvýznamných. Samozřejmě, že vláda udělala obrovské chyby a ve svém rozhodování opakovaně selhala, pro celkový výsledek je ale pramálo významné, že od 1. června zrušila povinnost nosit roušky ve vnitřních prostorech, nebo že tuto povinnost zavedla v září o deset dní později, než v srpnu prosazovali doc. Maďar s ministrem Vojtěchem. Pokud by totiž roušky nepředstavovaly poněkud fetišistický cargo cult, ale skutečně nejdůležitější nástroj boje proti zvyšování počtu nakažených, dostavily by se důsledky mnohem dříve než za tři měsíce.

Dopad opatření lze sledovat se zpožděním dvou až tří týdnů. V polovině června jsme však měli pouhé desítky pozitivních testů denně, což více méně vydrželo ještě další měsíc. To ostatně v zásadě potvrzuje i srovnání se Slovenskem, kde se uvnitř nosily roušky celé léto až doposud, ale nyní, byť s jistým zpožděním oproti ČR, tam čísla pozitivních testů také prudce rostou, aniž by se ohlížela na tu vulgární, tu prosebné tweety předsedy vlády a zpřísňování opatření. O nízkých číslech ve Švédsku, kde roušky povinné nikdy nebyly, ani nemluvě.

Co se změnilo od jara?

Aby byla jakákoli vládní opatření účinná, musí být splněny tři předpoklady, které zjednodušeně nazvu strach, víra a důvěra.

Strachem nemám na mysli paniku, ale prosté přesvědčení drtivé většiny populace, že se jedná o velmi zásadní hrozbu, kvůli níž stojí za to významně změnit svůj životní styl. To ovšem není jednoduché – stačí vzít v úvahu, že v ČR má zhruba polovina obyvatel nadváhu a pětina je přímo obézní, což jsou faktory, jež nepochybně zkrátí život mnoha více lidem než covid (u něhož navíc drasticky zvyšují pravděpodobnost komplikací i úmrtí). V březnu a dubnu tento strach zafungoval na 110 %. Dílem šlo jistě o strach z neznámého, dílem o mediální pokrytí situace (zejména v některých italských městech), dílem o dopad drakonických opatření vlády (když zakázali nakupovat oblečení jinde než v hypermarketech, musí jít o fakt velký průšvih).

Jenže strach z velké části pominul. Každý z nás už pár lidí, kteří byli pozitivně testováni, nejspíš zná. A je celkem velká pravděpodobnost, že za každý mediální příběh o třicetiletém italském sportovci, který na covid umřel, známe osobně deset lidí, kteří byli úplně bezpříznakoví nebo se u nich přinejhorším jednalo o horší chřipku. Ostatně být k smrti vyděšeni není možné pořád. I ve chvílích mnohem závažnějšího ohrožení celého národa (třeba za okupace) u většiny lidí nakonec převládla snaha žít každodenní život s maximálním zdáním normality.

Druhým faktorem je víra, tedy přesvědčení, že opatření, která vláda požaduje, povedou v případě jejich dodržování k reálnému snížení počtu nakažených. I toto přesvědčení by přitom s ohledem na dynamiku šíření viru musela mít drtivá většina populace. Na jaře tomu tak bylo (opět z velké části kvůli strachu z neznámého a předběžné opatrnosti), nyní to tak ale určitě není. To dokazují všechny ty vtipy, že se koronavirus nešíří po půlnoci (resp. desáté či osmé hodině) nebo že se vyhýbá sedícím.

Třetím a nejdůležitějším předpokladem, bez kterého jsou ty předchozí málo relevantní, je důvěra. Důvěra ve vládu, přesvědčení, že nám říká pravdu, postupuje racionálně, kompetentně a na základě faktů, nikoli dojmů, emocí či průzkumů veřejného mínění. Jenže právě v tomto bodě vláda selhala na celé čáře. Půl roku utajovala data s absurdním odkazem na ochranu osobních údajů (nikdo po ní samozřejmě nechtěl čísla individuální, ale anonymizovaná), kvalita a dostupnost dat je i teď minimálně na pováženou, při vydávání opatření občas na data odkazuje, ale hned další týden je popírá (jeden týden ministr tvrdí, že v divadlech s rouškami je riziko minimální, další týden divadla zavírá).

Když v srpnu ministerstvo vydalo tabulku (později se ukázalo, že ukradenou z USA) shrnující míru rizikovosti různých aktivit z hlediska nákazy, mohl občan doufat, že v případě potřeby budou omezovány aktivity právě podle kvantifikovaného rizika. Už v září se ovšem ukázalo, že takové naděje byly zcela marné. Blouznění vojenským slangem ministra zdravotnictví o tom, že se budou omezovat jen „volnočasové aktivity“, a nikoli „ekonomika“ jistě obzvláště potěšilo všechny, kteří se živí v oblasti kultury – od filharmoniků až po ty, kdo v kině prodávají popcorn. Nebo od trenérů až po uklízečky ve fitness centrech v oblasti sportu. Zákaz vstupu do muzeí, kde je koncentrace návštěvníků typicky řádově nižší než v libovolném hypermarketu, byla už jen poslední kapkou přesvědčení o absolutní nedůvěryhodnosti čehokoli, co vláda říká.

Dvakrát měř, jednou svolej tiskovku

Neméně škodlivým prohřeškem je pak chaotické vypouštění nápadů a úvah bez předchozího projednání a analýzy. Povinné kremace nebo zavedení prohibice nejen že z hlediska šíření viru nemají žádnou relevanci, ale navíc učí občany ignorovat vše, co vládní představitelé vypouští z úst. K tomu ostatně přispívá i záplava opatření vyhlašovaných tu ve středu, tu v pondělí nebo v kterýkoli jiný den, aniž by přitom byl čas na ověření účinnosti opatření přijatých dříve. Zbytky důvěryhodnosti pak likvidují opatření (a vypouštěné úvahy o nich), která zcela zjevně nelze fakticky vymáhat a kontrolovat. Myšlenky na lockdown v izraelském stylu by mohl zklidnit fakt, že česká policie opravdu nemá nástroje, jak zjistit faktický pobyt kteréhokoli občana, ani to, kde pracuje.

V klidných dobách si vláda může dovolit komunikovat mizerně, nestane se nic horšího, než že prohraje volby. V dobách krizových ale špatná komunikace stojí životy a miliardy.

Letošní zkušenosti ukazují celkem jednoznačně jednu věc: klíčovým opatřením je omezení blízkých mezilidských kontaktů. Kdo sedí doma, má home office a nákup mu nosí domů kurýr z Rohlíku, téměř jistě se nenakazí – a kdyby náhodou ano, tak už nenakazí nikoho dalšího. V březnu a dubnu to fungovalo skvěle, zaměstnavatelé umožňovali práci z domova, jak jen to šlo, stejně nebylo kam jít, protože mimo supermarketů bylo všechno zavřené. Než aby se člověk procházel po městě s navlhlým hadrem na obličeji, raději zůstal na gauči. Přesvědčení, že stejného efektu bychom byli bývali dosáhli povinnými rouškami v obchodech od 1., nikoli od 10. září, je z roviny snů.

Samozřejmě netvrdím, že současná čísla pozitivně testovaných jsou jakýsi nezvratitelný úder osudu, jenž by přišel bez ohledu na opatření. Jenže i ty kroky, které dělat mohla a měla, vláda neudělala, nebo alespoň úplně pokazila. Zde asi těžko řeknu něco překvapivého, ale ze dvou zásadních T, tj. testování a trasování, dobře nefunguje ani jedno. Nedostatečné kapacity trasování byly známy minimálně od července, kdy zkolabovalo v Moravskoslezském kraji na několika stovkách nakažených horníků. Přesto teprve na konci září nastoupili první operátoři call center, ale ani v polovině října jich (přes pomoc bank, ČEZu a dalších) zdaleka není dost.

O problémech s testováním se může přesvědčit každý, kdo se kdykoli v průběhu dne projde po Václavském náměstí a bude se muset prodírat frontou nešťastníků čekajících na odběr. A to vůbec nemluvím o nulové podpoře, kterou vláda poskytuje alternativním metodám testování, vhodným např. pro sociální služby. Tím, že na jižní Moravě potřebné vybavení sehnal a nasadil Jindřich Vobořil, zachránil nejspíš pěkných pár desítek životů. O samoodběrových sadách rozvážených po městě kurýry, jako zavádějí třeba ve Vídni, si v Praze můžeme nechat jenom zdát.

Pramálo toho vláda udělala i v oblasti přípravy nemocnic na krizovou situaci. Nejméně čtyři měsíce se mohly cizelovat plány na zvyšování kapacity nemocnic pro covidové pacienty, mohly se rozmisťovat ventilátory, školit lékaři a sestry (klidně z jiných oddělení) v péči o ventilované pacienty. Celé prázdniny mohly běžet nouzové sanitářské kurzy pro dobrovolníky. Ano, vedení naprosté většiny nemocnic dělalo, co bylo v jejich silách, ale bez jednoznačné, silné a štědré vládní podpory to prostě nemůže stačit.

Čtyři priority

Jak teď z toho ven? Stále platí, že lockdown, byť „jen“ de facto, k němuž jsme v tuto chvíli už opravdu maličký kousek, bude mít ohromné ekonomické náklady, které budou mít přímé dopady na zdraví a životy velkého množství lidí. Ztracené miliardy znamenají mrtvé. Nemáme navíc žádnou jistotu, že lockdown, tedy likvidace celých segmentů ekonomiky, bude mít rychlý přínos v podobě snížení počtu pozitivně testovaných. Místo v zavřených hospodách se lidé budou scházet na pivo doma, v garážích a na chatách, samozřejmě bez jakýchkoli ochranných opatření. V Izraeli, kde je bezpečnostní složky opatření mohou vymáhat nesrovnatelně lépe než u nás, lockdown začíná nést ovoce teprve po měsíci od zavedení.

Naprosto klíčovou pozornost bychom tedy měli napřít čtyřmi směry:

Za prvé zvýšení kapacit nemocnic, a to nejen technických, ale zejména personálních. Každá kvalifikovaná sestra, která zůstane doma s dítětem, protože mu zavřeli školu, představuje obrovský problém.

Druhým směrem je upřímná a otevřená komunikace, poskytování otevřených dat tak, aby s nimi mohli pracovat akademičtí pracovníci, další experti i novináři. Férové přiznání vládních představitelů, že plno věcí pokazili, koordinovaná komunikace o dalších opatřeních a zejména vysvětlování, jak souvisí s rizikovostí přenosu koronaviru.

Za třetí posílení ochrany rizikových osob, zejména tam, kam veřejná sféra může rychle a efektivně dosáhnout, tj. těch, kteří pobývají v LDN, domovech pro seniory atp. Na ně vláda doposud zapomínala úplně. Dostupné rychlé screeningové testy, personální posílení, funkční ochranné prostředky (tedy ne doma šité roušky) pro klienty i pečující.

Čtvrtým bodem je pak masivní podpora podnikatelů, zejména ve službách. Možná nejsou k dispozici ještě komplexní data, ale kdo se projde po centru libovolného českého města, vidí, že ulice dříve bující životem dnes připomínají spíše město duchů. Totální kolaps segmentu gastronomie je vidět nejvíc, ale biti jsou samozřejmě i mnozí další. Podpora přitom musí být rychlá, jednoduchá a efektivní. Průmyslové podniky s tisíci zaměstnanci si jistě mohou najmout někoho na administraci všelijakých antivirů nebo kurzarbeitů. Provozovatel malé hospody nikoli.

Publikováno na Pravém břehu

Continue Reading

Je COVID-19 živelní událost? Názor MPSV stojí zaměstnavatele miliardy

O tom, že v opatřeních proti pandemii COVID-19 epidemiologové (a naneštěstí i marketingoví mágové) často o několik koňských délek předbíhali právníky, už bylo napsáno dost. Nakonec i rozhodnutí Městského soudu v Praze, který označil opatření Ministerstva zdravotnictví (vydaná podle zákona o ochraně veřejného zdraví) za nezákonná, bylo odůvodněno dostatečně pregnantně.

Je tu ale ještě jeden výkon, na který se nejspíš bude dlouho vzpomínat. Předvedlo jej Ministerstvo práce a sociálních věcí, které ústy svého náměstka Petra Hůrky (ten je v těchto dnech také jedním z kandidátů na tzv. superúředníka na Ministerstvu vnitra) už 16. března vydalo stanovisko, že dojde-li k uzavření pracoviště nebo omezení jeho provozu ve vazbě na usnesení vlády o přijetí krizového opatření, v důsledku čehož zaměstnavatel zaměstnanci nebude přidělovat práci, nejedná se o živelní událost, ale o tzv. jinou překážku v práci na straně zaměstnavatele.

Pro neprávníka jde nejspíš o zanedbatelný detail, jenže tato terminologická „marginálie“ může mít ekonomický dopad v hodnotě miliard korun. Při tzv. jiných překážkách na straně zaměstnavatele má totiž zaměstnanec nárok na 100 % svého průměrného výdělku, zatímco při živelní události pouze na 60 %. Dotčených zaměstnanců jsou i při velmi konzervativním odhadu statisíce, a to ve veřejném i v soukromém sektoru.

Může zaměstnavatel za epidemii víc než za záplavy?

Už 20. března ovšem vyšla analýza renomovaných akademiků, profesorů Pichrta a Běliny a doktorů Morávka a Tomšeje, která říká úplný opak toho, co tvrdí MPSV. Je pravda, že pandemie příliš neodpovídá tradičnímu pojetí živelní události (jako je např. zemětřesení). Český právní řád s pandemiemi explicitně nepočítá už proto, že jsme se v moderní historii s žádnou podobnou událostí s dramatickým dopadem na obyvatele nesetkali. Autoři nicméně uvádějí:

„Nastalá situace pandemie [má] všechny znaky celosvětové ‚nezadržitelné virové záplavy‘ – je to projev přírody a má do značné míry zničující účinky; to, že je pro nás novou zkušeností, by nám nemělo bránit zařadit tuto pandemii mezi ‚živelní události‘ ve smyslu zákoníku práce, tedy mezi jevy, kam svojí podstatou, škodlivými důsledky, ale i právními nástroji, které je třeba k jejímu překonání použít, patří…

…Není právně odůvodnitelné, proč by zaměstnavatelé, kteří nemohou v důsledku rozhodnutí vlády a dopadu opatření přijímaných na území ČR k prevenci šíření koronaviru prodávat zboží nebo poskytovat dále své služby, ať již proto, že patří mezi dočasně ‚zakázané‘ prodeje či služby, či proto, že podnikají v obci, která byla ‚uzavřena‘ a/nebo zaměstnanci se k nim nesmí na pracoviště dostavit (zde však opět upozorňujeme na možný ‚souběh vzájemných překážek v práci‘), měli být v nesrovnatelně horším postavení než např. zaměstnavatelé při (přeci jen lokálních) záplavách v uplynulých letech.“

Pokud existují takto silné argumenty pro použití ustanovení o živelní události, je od Ministerstva práce a sociálních věcí přinejmenším nezodpovědné, že neaktualizovalo svoje stanovisko a s těmito argumenty se smysluplně nevyrovnalo.

MPSV tak hodilo přes palubu desetitisíce zaměstnavatelů ze soukromého sektoru, kteří kvůli vládním opatřením přišli o veškeré příjmy, svým zaměstnancům však v souladu s doporučením ministerstva platili 100 % průměrného výdělku. A stejně tak se ministerstvo vysmálo tisícům zaměstnavatelů z veřejného sektoru, kteří se výplatou 100 % průměrného výdělku dost možná nechtěně dopustili porušení povinností řádného hospodáře – s potenciálními zásadními rozpočtovými i trestněprávními dopady.

Jistě se dá pochopit, že vláda chtěla, aby zaměstnanci dostávali co nejvíce peněz, a měli v této těžké době na zaplacení všech životních nákladů. Jenže dobrými úmysly je dlážděna cesta do pekel. Ani sebelepší úmysly nemohou obhájit zjevně protiprávní postup. Tím spíše pokud stojí miliardy z veřejných i soukromých peněz. Pro leckteré zaměstnavatele dost možná půjde o poslední kapku, která přispěje k jejich úpadku.

Pokud měli zaměstnanci dostávat více peněz, než na co mají nárok podle platné právní úpravy, měla vláda (a zejména MPSV) hledat jiné cesty, které by nebyly v rozporu se zákonem. Je proto namístě se velmi hlasitě ptát, co s touto situací vláda plánuje udělat. A nikoli, čekat a mlčet není přijatelná odpověď.

Publikováno na Pravém břehu

Continue Reading

Nenechme se připravit o otevřené hranice!

Když se kácí les, létají třísky. Zdá se, že tohle přísloví si vybral náměstek ministra zdravotnictví Prymula jako motto svého působení v čele Ústředního krizového štábu. Když se bojuje proti koronaviru, prostě se ničí lidské životy. O tom, že mimořádná opatření nutná k omezení růstu případů nákazy omezují některá lidská práva legitimně a legálně asi netřeba pochybovat, krizový zákon s tím ostatně výslovně počítá, smysl některých omezení ale zůstává minimálně pochybný.

Asi nejkontroverznějším omezením v tomto smyslu je úplné uzavření hranic pro volný pohyb osob (zboží stále přes hranice putuje, i když pouze vozidly mezinárodní kamionové dopravy). Legrace a jistý optimismus ovšem člověka musí přejít v situaci, kdy slyší v médiích opakovat plukovníka v.v. Prymulu tvrzení, že hranice budou uzavřeny ještě rok či dva a minimálně pro letošek je třeba úplně zapomenout na „zájezdy“. O to horší je pak významné mlčení – kdo mlčí, zdá se, že souhlasí – od těch, které jsme na rozdíl od prof. Prymuly demokraticky zvolili, aby rozhodovali a nesli odpovědnost, tedy od ministrů a zákonodárců.

Proč nesmíme ven?

Za poslední tři desítky let jsme se učili žít v otevřeném světě. Hranice jsme nejprve překračovali jen rychlým ukázáním pasu a v posledních dvanácti letech jsme si je zvykli ignorovat úplně. Pro statisíce lidí je běžné vyrážet na nákupy do německých supermarketů, pracovat v rakouských firmách anebo si pořídit chalupu pár kilometrů za slovenskou hranicí. Někdo jezdí do německého autoservisu, jiný zas opravuje Rakušanům kapající kohoutky. Desítky tisíc českých studentů zažilo semestr nebo dva na univerzitách v EU. Stali jsme se v praxi, když už ne cítěním, skutečnými evropskými občany. Pokud bychom o tyto svobody měli pod záminkou boje proti koronaviru přijít, bylo by to nesrovnatelně horší než nejhorší scénáře samotné pandemie.

Reálná účinnost takového omezení je navíc minimálně pochybná. Hranice pro cizince zavřela jen menší část států EU. ČR je unikátní v tom, že vlastním občanům zakazuje opuštění země, aniž by to zjevně mělo jakýkoli epidemiologický efekt. O něm je ovšem těžko hovořit i v případě uzavření hranic se zeměmi, které mají menší nebo podobný podíl nakažených na celkové populaci. Zůstává záhadou, proč stát brání českému občanovi vyjet třeba za prací třeba do Saska-Anhaltska, kde je šance na nakažení mnohem menší než například v Praze.

Budiž, po pár týdnech třeba ještě není úplně jasné, jak si která země s pandemií poradí, kde je situace slušná a kde jen čeká na výbuch. Pokud některé zemi důvěřuji, že si s pandemií poradí efektivněji než Česko, je to Německo. A představme si, že mám pravdu. Vážně plánuje vláda v takovém případě držet zavřené hranice do Německa ještě řadu následujících měsíců? Uvědomuje si náměstek Prymula, kolika lidem tímto rozhodnutím zničí život? Cesty přes hranice totiž nejsou jen zbytné „zájezdy“ třeba na adventní trhy v Norimberku, ale naprosto zásadní součástí každodenního života statisíců našich spoluobčanů.

Koho všechno vláda uzavřením hranic hází přes palubu?

  • Desetitisíce lidí, kteří žijí v Česku a pracují jinde, nejčastěji v Německu nebo Rakousku. (Ne, model tři týdny v práci bez rodiny, dva týdny v karanténě bez peněz skutečně není smysluplný.)
  • Desetitisíce lidí ve smíšených rodinách, kteří se s polovinou svých nejbližších mohou najednou spojit jen po Skypu.
  • Tisíce českých studentů na zahraničních univerzitách, tisíce vědců na špičkových pracovištích u nás i po celém světě, kteří se bez cestování nemohou obejít.
  • A v neposlední řadě čtvrt milionu našich občanů, které živí cestovní ruch. To je jen ta nejviditelnější úroveň.

Dalšími postiženými jsou zahraniční pracovníci v ČR. Dvě stě tisíc Slováků, sto padesát tisíc Ukrajinců, padesát tisíc Poláků – ti všichni se teď musí rozhodovat, zda přijít o živobytí, možná napořád, nebo zda se mnoho měsíců neuvidí se svými blízkými. Situace mých sousedů, milého ukrajinského páru, který si dlouho legálně vydělává v Česku, své malé děti ale nechal v péči prarodičů na Ukrajině, kam za nimi každé dva nebo tři měsíce jezdí, jistě není výjimečná. Kdo myslí na ty, jejichž práce vyžaduje pravidelný osobní kontakt s klienty, dodavateli a obchodními partnery za hranicemi? Jejichž podnikání se bez cizinců neobejde?

A pak jsou tu i méně obvyklé, ale ne méně dramatické situace. Čech, jehož exmanželka s dětmi se odstěhovala do Německa a on si je co dva týdny (a každé prázdniny) vyzvedává a vozí domů. Jiný Čech, který s rodinou bydlí ve Vídni, ale několikrát týdně dojíždí do Brna za prací špičkového vědeckého pracovníka. Laskavý čtenář si jistě dovede představit i desítky dalších podobných, a přitom odlišných problémů skutečých lidí a jejich rodin.

Nesmíme se připravit o svobodu

To možná nejsmutnější zjištění je však ještě někde jinde. Podle průzkumu společnosti STEM pro Seznam Zprávy celá třetina občanů České republiky volá po tom, že by omezení a kontroly na hranicích měly mít trvalejší podobu. Nejde tedy jen o pár křiklounů v diskusích na Novinkách, kteří blábolí o tom, že třicet let otevřených hranic stačilo, ale každý třetí náš spoluobčan považuje uzavřené hranice za cosi přínosného bez ohledu na počet zničených lidských osudů. Další téměř třetina lidí si přeje mít zavřené hranice „jen“ do konce roku…

Z otázky zavřených hranic je třeba udělat jedno z klíčových témat veřejné diskuse. Tato diskuse je a bude odborná-epidemiologická jen z menší části, na prvním místě půjde o diskusi politickou, završenou politickým rozhodnutím ležícím na bedrech volených politiků. Nenechme se pod záminkou bezpečnosti připravit o svobodu, protože jak známo, kdo mezi svobodou a bezpečností volí bezpečnost, přijde nakonec o oboje.

Publikováno na Pravém břehu

Continue Reading

Země, kterou vláda ničí víc než koronavirus

Tento týden se Českou republikou přelila vlna rouškování. Pod heslem „Roušky všem“ se nošení (ale i domácí šití a distribuce) roušek zakrývajících ústa a nos stalo postupně nejen právní povinností, ale i povinností společenskou vynucovanou nezřídka ošklivými pohledy i zvýšeným hlasem. Domácí výroba roušek je pěkným příkladem české schopnosti improvizovat a vzájemně si pomáhat tváří v tvář drastickému selhání vlády. Nesmíme přitom ovšem zapomínat, že kdyby dostatek roušek a respirátorů pro všechny vláda dávno zajistila, nařídila jejich nošení a nastavila systém masivního testování, mohla být pandemie dávno pod kontrolou, a to za cenu minimálních zásahů do běžného života společnosti.

Místo toho se ovšem vládní představitelé předhánějí, kdo přijde s drsnějším omezením a dá tak najevo, že právě on je ten kompetentní politik silné ruky, který bojuje s koronavirem jako sv. Jiří s drakem. Naposledy se takto „předvedl“ náměstek ministra zdravotnictví profesor Prymula, který začal přemítat o úplném zákazu vycházení, aniž by ovšem specifikoval, jak si takové opatření představuje.

Vzhledem k tomu, že v symbolické podobě platí plošná karanténa již dnes, můžeme se jen dohadovat, jak by v praxi další zpřísnění vypadalo. Předpokládám ovšem, že v nejlepší tradici české státní správy půjde o brutálně byrokratické opatření, které se opře v první řadě o udavače (pane esenbák, Máňa ze sousedního vchodu šla do obchodu podruhé, i když máme povoleno chodit jen jednou denně) a přes přetížení příslušníků Policie ČR bude prakticky nevymahatelné.

Drsná omezení bez praktického přínosu mají ovšem jedno obrovské riziko, na něž se v touze po akční vládě pevné ruky často zapomíná. Dávají smrtící ránu české ekonomice, která se už tak bude z koronaviru vzpamatovávat ještě velmi dlouho.

Každý živnostník nebo majitel malé firmy, který kvůli nesofistikovaným opatřením zbankrotuje, každý zaměstnanec, který přijde o práci, představuje na jedné straně výpadek příjmů státu (a to v nejširším slova smyslu, stejně tak o peníze přijdou třeba i zdravotní pojišťovny), a na druhé straně další nataženou ruku se slovy „vládo pomoz!“ Po zkušenostech šesti let vlád ANO a ČSSD asi nemusíme mít přílišná očekávání od toho, nakolik bude tato pomoc smysluplná, efektivní a jak rychle pomůže postiženým se zase postavit na vlastní ekonomické nohy.

Objevují se argumenty, že pro záchranu byť jediného života není žádná cena příliš veliká. To ovšem možná platí v morální filozofii, ale nikoli v reálné politice a ekonomice, a to ze dvou důvodů.

Za prvé: peníze, které budou ve veřejných rozpočtech chybět, se negativně podepíší na stavu zdravotnického systému. A při stagnaci (ale nám ve skutečnosti velmi reálně hrozí spíše zhoršování kvality a dostupnosti) budou umírat lidé. Onkologicky nemocní, kteří nedostanou extrémně drahou biologickou léčbu nebo nový preparát, který na český trh z rozpočtových důvodů přijde o dva roky později než na německý. Lidé s mozkovou mrtvicí nebo infarktem, pro které přijede sanitka příliš pozdě.

Pokud Němci zvládnou pandemii mnohem lépe než my (což je dost realistické očekávání), začnou se dramaticky rozevírat mzdové nůžky pro zdravotnický personál, v Německu se platy budou zvyšovat, u nás ne. Další lékaři a sestry tedy odejdou a budu chybět českým pacientům, zhorší se dostupnost péče a kvůli tomu budou opět umírat lidé.

Za druhé: chudoba zabíjí. Existuje řada studií, které dokazují souvislost mezi špatným zdravotním stavem a nízkou úrovní příjmů, vč. podstatně kratší doby dožití u těch nejchudších. Každý člověk, který se kvůli vládním opatřením propadne z nižší střední do nejchudší třídy, každá rodina, která skončí na ubytovně, každý nový bezdomovec, představují také oběti. Nikoli koronaviru, ale nekompetentního boje proti němu.

Ano, tito mrtví jsou na první pohled hůř spočitatelní než ti na koronavirus a neobjevují se v každodenně aktualizovaných tabulkách v televizi. Ale nejsou o nic méně reální.

Publikováno na Info.cz

https://www.info.cz/nazory/klusacek-zeme-kterou-vlada-nici-vic-nez-koronavirus

Continue Reading

Zákon o státní službě je v současné podobě zcela dysfunkční

Volební lídr ODS na jižní Moravě Jiří Nantl se v nedávném textu na INFO.CZ vyjádřil k hodnocení dopadů služebního zákona. Níže zveřejňujeme příspěvek právníka a člena ODS Jana Klusáčka, který na tento text reaguje.

Po šesti letech platnosti zákona o státní službě je konečně veřejná tzv. ex-post RIA, tedy zpětné hodnocení, zda se podařilo naplnit cíle, které byly s přijetím zákona spojovány. Ministerstvo vnitra si toto hodnocení nechalo více méně na nátlak Evropské komise zpracovat externě, a to renomovanou poradenskou společností, takže můžeme očekávat, že i přes rok (!) trvající fázi připomínkování finálního výstupu, kdy se pracovníci ministerstva snažili všelijak vyznění změkčit, zásadní body hodnocení stále mají svou relevanci.

Na toto, věru nelichotivé, hodnocení poměrně nemilosrdně, byť realisticky, reagoval nedávno Jiří Nantl na webu INFO.CZ a zároveň navrhl několik změn, které by měly pomoci k lepšímu naplnění jistě žádoucích cílů služebního zákona. Největší problém současné podoby služebního zákona však ani jeho návrhy nijak neřeší.

V českých podmínkách je zcela nerealistická představa státních úředníků, kteří nemají vlastní názor na konkrétní agendu, již mají v gesci, a kteří tedy poslušně budou realizovat programové priority každého politika, kterého politické turbulence zavanou do ministerské kanceláře. Volební období je s ohledem na délku legislativního procesu krátké a ministr potřebuje mít kolem sebe lidi, kteří co nejrychleji, nejkvalitněji a nejefektivněji překlopí jeho politické cíle do konkrétních zákonů a exekutivních rozhodnutí. To platí zejména pro ministry, kteří do své židle usedají s ambiciózním reformním programem, jenž se snaží změnit řadu desetiletí nastavený systém (pravda, v posledních vládách takových mnoho nebylo, ale věřím, že až do úřadů přijdou ministři za ODS, věci se dají do pohybu).

Představme si to na příkladu: nový ministr zdravotnictví se rozhodne radikálně transformovat právní formu zdravotních pojišťoven, tak aby se přiblížily pojišťovnám „běžným“, byť s podstatně větším rozsahem povinností a přísnějším dozorem. Bez tvrdé práce náměstka pro zdravotní pojištění, odboru zdravotního pojištění a odboru legislativního není taková změna vůbec představitelná. Skutečně někdo věří, že dlouholetí úředníci, kteří dvacet i více let vytvářejí současnou podobu zdravotního pojištění, zasalutují a hbitě skočí na obrovskou hromadu práce? Anebo je spíš pravděpodobné, že začnou ministrovu prioritu odsouvat do pozadí, stěžovat si, že se to v jejich pracovní době vlastně nedá stihnout (což je klidně možné, pokud byli doteď vytížení na 80 %, najednou by se po nich chtělo 120 % a kvůli pomalé změně systemizace a výběrovým řízením je navýšení počtu úředníků konkrétního odboru akcí na rok či dva), upozorňovat na každou hypotetickou kolizi s tou či jinou ústavní, mezinárodní či evropskou normou, každý problém eskalovat až na poradu vedení. Jednoduše řečeno: v současném služebním zákoně absolutně chybí motivace pro strategickou a reformní práci.

Nově jmenovanému ministrovi tedy nezbývá, než zákon obejít, absurdní změnou systemizace se zbavit předchozích vedoucích úředníků a (pokud je schopný se domluvit se státním tajemníkem) protlačit na jejich místa svoje lidi. To je ovšem proces časově náročný a pokud se státní tajemník rozhodne jej sabotovat, hravě překročí rok. A aby ministr rok po svém jmenování teprve začínal pracovat na ambiciozních politických prioritách, to už skoro nedává smysl. Takto jmenovaný náměstek nebo ředitel odboru ovšem zase není žádnou zárukou odbornosti nebo manažerských schopností, což neguje samotný raison d’être služebního zákona.

Dovolil bych si proto (jako dodatek ke změnám, jež předkládá ve svém komentáři Jiří Nantl a které nemůžu než podepsat) navrhnout ještě jedno, poněkud radikálnější opatření. Služební zákon de lege lata počítá s existencí dvou kategorií pracovníků na státních úřadech: úředníci ve služebním poměru a zaměstnanci v pracovněprávním poměru (třeba řidiči nebo údržbáři).

Pojďme kategorii úředníků rozdělit na dvě velmi odlišné skupiny, první z nich jsou úředníci ve služebním poměru, kteří vedou správní řízení, provádějí kontrolní činnost podle zákona, rozhodují o státním majetku a rozhodují o přidělování finančních prostředků v různých dotačních programech s přesně zákonem stanovenými parametry. Ti mohou mít režim podobný dosavadnímu služebnímu zákonu, ale dají se představit i další možnosti, jak jejich postavení vylepšit (od rozšíření garantovaných možností vzdělávání, přes atraktivnější nastavení odměňování po částečnou definitivu). Byli by zcela podřízeni státnímu tajemníkovi a jejich postavení by vůči ministrovi bylo v ideálním případě mnohem nezávislejší než doposud, takže by nebyli existenčně motivování např. poskytovat dotace firmám z premiérova holdingu.

Druhou skupinou by byli zaměstnanci odpovědní za strategickou a koncepční práci. Jejich postavení by se navázalo více na funkční období vlády, podstatně by se zrychlilo jejich přijímání a zásadně uvolnila pravidla pro odměňování – pro úspěšnou reformu je lepší špičkově zaplatit klidně třicetiletého experta, který se uvolí na dva roky přejít ze soukromého sektoru, než smutně koukat na přihlášky do výběrového řízení za dnešní tabulkové platy. Významnou změnou by pak bylo oddělení těchto kategorií i na úrovni vyšších organizačních struktur. Dnešní političtí náměstci podléhající přímo ministrovi by tedy pod sebou měli ředitele odborů a referenty ve velmi flexibilní právním vztahu odpovědné za naplňování politických priorit ministra, zatímco státní tajemník a jeho náměstci – ředitelé sekcí by vedli úředníky přísně oddělené od politiky ministra, u nichž by klidně mohlo být i podstatně komplikovanější měnit systemizaci.

Samozřejmě, že je žádoucí, pokud zkušenosti úředníků provádějících správní řízení budou využity při přípravě nové právní úpravy, tomu ovšem nic nebrání a dá se předpokládat, že příčetní reformátoři se o tyto zkušenosti zajímat budou. Stejně tak není třeba mít přehnané obavy z drastických odchodů zkušených expertů věnujících se koncepční práci v případě změny na postu ministra. Rozumný ministr si jistě ředitele i referenty připravené naplňovat jeho politické priority rád ponechá než aby plýtval časem na hledání nových lidí. Z čistě ekonomického hlediska je tento návrh také v nejhorším případě neutrální, díky zvýšené efektivitě z komplexního pohledu i ekonomicky pozitivní. Jistě nejde o samospásné řešení, ovšem praxe posledních let i podle odpovědného resortu vnitra ukázala, že současná podoba zákona je zcela dysfunkční.

Publikováno na Info.cz

https://www.info.cz/nazory/klusacek-zakon-o-statni-sluzbe-je-v-soucasne-podobe-zcela-dysfunkcni

Continue Reading

Zajištění dostupnosti služeb? Příliš málo, příliš pozdě

Když jsem se dočetl, že ministr zdravotnictví plánuje sledovat dostupnost zdravotních služeb, musel jsem se podívat do kalendáře, abych se přesvědčil, zda není prvního dubna. Vzápětí jsem si tamtéž pro jistotu ověřil, že ministr Vojtěch s tímto objevem přichází skutečně v roce 2019.

Nařízení vlády o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb je totiž účinné v současné podobě od 1. ledna 2013, z toho od 29. ledna 2014 (tedy přes pět let) je Ministerstvo zdravotnictví v držení stran současné vládní koalice. O problematice dostupnosti zdravotních služeb se diskutuje ještě podstatně delší dobu, ostatně tato diskuse vedla ke vzniku samotného nařízení.

Je tedy jistě na místě údiv, že tři poslední ministři zdravotnictví neprojevili doposud žádný zájem o to, jestli zdravotní pojišťovny plní jednu z nejdůležitějších povinností – tedy zda zajišťují pro své pojištěnce dostupné zdravotní služby. Ministerstvo zdravotnictví v tom rozhodně není bezmocné (i když kdyby byly přijaty již připravené zákony z doby Tomáše Julínka, mělo by v ruce mnohem silnější a jednoznačnější nástroje) a přesto očividně doposud nekonalo. Jakkoli mohli a měli konat úředníci ze sekce zdravotního pojištění, konečná odpovědnost vždy dopadá na ministra. Současný ministr navíc v předchozím volebním období měl na starosti oblast zdravotnictví jako poradce ministra financí, takže jeho podíl na současném stavu skutečně není zanedbatelný.

Úmysl zahájit ve spolupráci s Ministerstvem financí kontroly je jistě pěkný, ačkoli velmi opožděný, ale chybí říct, co bude následovat, pokud se kontrolou zjistí, že v České republice existují oblasti,  v nichž pojištěnci dostupnou zdravotní péči nemají. Současná legislativa (zejména zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění) je totiž v možnosti tlaku Ministerstva zdravotnictví na zdravotní pojišťovny dosti neflexibilně konstruovaná: asi těžko kvůli nedostatku stomatologů ve Šluknovském výběžku bude kupříkladu na VZP uvalena nucená správa, odpovídající finanční penalizace je pak velmi problematická.

Zkrátka a dobře: opět se ukazuje, že činnost současného Ministerstva zdravotnictví lze popsat jako „příliš málo, příliš pozdě“. Dobrý úmysl nemůže zahladit mnohaleté zpoždění ani naprostou praktickou a legislativní nepřipravenost. Nezbývá tedy než doufat, že některý z příštích ministrů zdravotnictví konečně pochopí, že bez komplexní, promyšlené a propracované reformy systému zdravotního pojištění se české zdravotnictví neobejde.

Publikováno na Zdravotnickém deníku 15. 4. 2019

https://www.zdravotnickydenik.cz/blog/zajisteni-dostupnosti-sluzeb-prilis-malo-prilis-pozde/

Continue Reading

Nedostatek personálu? Čtyři důvody, o nichž se mlčí

Jedním z největších témat současného zdravotnictví v České republice je nedostatek lékařů a sester. Leckteré důvody jsou známé, nepochybné a vláda s nimi může dělat jen relativně málo. Ukrajinští lékaři odcházejí do Česka, čeští do Německa, němečtí do Velké Británie nebo Švýcarska, britští do Spojených států. Někdy je jejich motivace primárně ekonomická, někdy chtějí jít na zkušenou, podívat se, jak funguje zdravotnictví jinde a třeba (až si budou chtít založit rodinu) se jednou vrátí. To jim ovšem nelze vyčítat a ani jim v tom bránit. Mzdově konkurovat např. Německu ČR nemůže a v příštích desetiletích ani moci nebude. O polovinu větší HDP na hlavu se prostě někde projevit musí.

V médiích se často objevuje názor, že důsledkem nedostatku zdravotnického personálu je zhoršování kvality zdravotní péče zejména v menších nemocnicích. Jenže to je tak trochu záměna příčiny a důsledku.

Podle statistických údajů nám lékaři až tak nechybí. Na 1000 obyvatel máme podstatně více lékařů než Francie, Belgie nebo Velká Británie a jen o trochu méně než Německo. Jistě, demografický výhled není příliš optimistický, ale ani tento problém není pro ČR nijak unikátní. Ne každý má předpoklady pro úspěšné absolvování studia medicíny a práci lékaře, i lékařské fakulty mají ostatně svá kapacitní omezení.

Existují však minimálně čtyři oblasti, v nichž by ke změnám dojít mohlo a nedochází či dochází velmi pomalu. První z nich je organizace práce. Čas práce lékaře by měl být využíván efektivně, a to není, pokud jedním prstem datluje do počítače lékařské zprávy. Na vlastní kůži jsem zažil ordinaci špičkového lékaře, v níž seděla zároveň sekretářka a zdravotní sestra. Sekretářka na základě diktátu zapisovala bleskově zprávu a objednávala pacienty na příští kontrolu, zdravotní sestra asistovala při samotném vyšetření, odebírala krev, dávala injekce atp. Produktivita takového lékaře, jenž se soustředil výhradně na své úkoly, byla samozřejmě násobná oproti běžnému standardu. I v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost se podařilo dosáhnout významného zvýšení produktivity jednoduše tím, že sestře byla vyhrazena samostatná místnost, v níž provádí řadu úkonů (měření, vážení, očkování dle pokynu lékaře…), zatímco se lékař samotný věnuje jinému pacientovi. Nic z toho naneštěstí není doposud běžné ani v přímo řízených nemocnicích ministerstva zdravotnictví.

Druhou oblastí je pak snížení počtu návštěv u lékaře a zkrácení doby hospitalizace. Některé pozitivní trendy se podařilo nastartovat zavedením regulačních poplatků, jejich účinek se však bez návazných kroků časem oslaboval, až je definitivně zrušila socialistická Sobotkova vláda. O drastickém zvýšení počtu pacientů na interních odděleních nemocnic, a to zvláště z řad chronicky nemocných seniorů (pobyt v nemocnici se tak stal významně levnější variantou oproti pobytu v zařízení sociálních služeb) si v té době cvrlikali vrabci na střechách všech nemocnic. Jisté pozitivní kroky lze pozorovat v poslední době i v souvislosti s nedostatkem personálu, ale opět platí: příliš málo, příliš pozdě. Naprosto nedostatečná pozornost je pak věnována rozvoji domácí péče.

Třetí a asi nejkontroverznější oblastí (i když opět nejde o nic, co by profesionálové v oboru dávno nevěděli), je příliš vysoký počet poskytovatelů lůžkových zdravotních služeb. Síť nemocnic se rodila na přelomu 19. a 20. století, tedy v době, kdy bylo nutno do nemocnice dojít pěšky či dojet na žebřiňáku. Existence malých nemocnic, často vzdálených od velkých krajských či státních jen 15 či 20 minut jízdy autem, se dostává do začarovaného kruhu. Nejsou pacienti – nejsou výkony – nejsou peníze – nejsou lékaři a sestry – není kvalita – nejsou pacienti. Chápu komunální politiky, kteří jsou pod tlakem voličů „zachraňte naši nemocnici!“ Je ale potřeba se podívat pravdě do očí. Řadu nemocnic nebude možné „zachránit“ jako poskytovatele stejného rozsahu péče jako před 30 lety. Bohužel dnes také platí, že která nemocnice nenašla svou niku specializované péče, nezískala si dobrou pověst a kvalitní personál (jako si svoji pozici našla Nemocnice Pod Pleší s onkologií, nemocnice v Berouně s rehabilitací nebo nemocnice ve Vysokém nad Jizerou s jedním výsekem chirurgie), bude se jí to dnes už dělat velmi špatně. To neznamená, že v ní nemůže být poskytována kvalitní ambulantní či jednodenní péče, že z ní nemůže vzniknout kvalitní a přátelská LDNka, ale pro komplikovanější zákroky bude vždy efektivnější kapacity lékařů koncentrovat do větších nemocnic a pacientům zajistit komfortní dopravu. Série problémů v některých malých nemocnicích není ani tak důsledkem nedostatku zdravotnického personálu kvůli nízkým mzdám, jak to tvrdili někteří komentátoři, jako spíš důsledkem faktu, že malá nemocnice v dobrém dosahu ke špičkovému zařízení v krajském městě nemůže dlouhodobě splňovat ani ekonomická ani kvalitativní kritéria (čest všem jejím zaměstnancům, kteří se ve všelijakých podmínkách snaží poskytovat co nejlepší péči svým pacientům).

Čtvrtou jsou úhradové mechanismy, které stále ve zcela nedostatečné míře zohledňují povinnost zdravotních pojišťoven zajistit místní a časovou dostupnost zdravotních služeb pro své pojištěnce. Zdravotní pojišťovny prostě budou muset začít významně motivovat lékaře, praktické, stomatology i ambulantní specialisty, aby odcházeli i do méně atraktivních lokalit ČR, pokud je to pro zajištění dostupnosti nezbytné. Dnes často hlavní tíže leží na samosprávách, kteří lékařům nabízejí nulový nájem ordinace, byt i další benefity. To je sice pěkné, ale hlavní zákonná povinnost skutečně leží na zdravotních pojišťovnách, které budou muset navyšovat kapitaci i úhrady, lze si dokonce představit, že na obsazení konkrétní ambulance nebude vypisováno výběrové řízení, v němž budou bojovat mezi sebou poskytovatelé, nýbrž zdravotní pojišťovna bude muset navyšovat koeficient úhrad, dokud se někdo nepřihlásí. Motivační úpravy úhradových mechanismů samozřejmě mají další ekonomické, právní i procesní souvislosti, které přesahují rámec tohoto textu, snad někdy příště.

Publikováno na Zdravotnickém deníku

https://www.zdravotnickydenik.cz/blog/nedostatek-personalu-ctyri-duvody-nichz-se-mlci/

Continue Reading

Zákon o šarlatánech aneb tudy cesta nepovede

Tomáš Cikrt v rámci Legislativního monitoringu Zdravotnického deníku obsáhle rozebral klíčová ustanovení navrhovaného zákona o léčitelích. A že je věru, co rozebírat – úprava myslí na vše, od registrace, přes léčitelskou dokumentaci až po sankce pro případ, kdy by snad někdo chtěl poskytovat léčitelské služby takříkajíc nadivoko. Je ovšem smutný pohled na práci ministerských legislativců, z nichž mnoho znám a vážím si jich, kterou nelze než okomentovat slavnou větou z Pelíšků „Teda to muselo dát příšernou práci, a přitom taková blbost, co“!

Český právní řád (a ostatně i právní řády prakticky všech vyspělých zemí) z dobrého důvodu definuje, co jsou to zdravotní služby, a kdo je může poskytovat. Klade také přísné nároky na věcné vybavení poskytovatele a stanoví poskytovatelům významné administrativní povinnosti. Povinnost vést zdravotnickou dokumentaci a získat informovaný (!) souhlas není jen promyšlenou byrokratickou šikanou lékařů, ale nezbytným nástrojem, jak ověřit, že byla péče poskytována lege artis, tedy v souladu s vědeckým poznáním, a že pacient věděl, jaké jsou přínosy i rizika služby. Je zcela absurdní podobné povinnosti stanovovat i léčitelům.

Budou si nechávat od svých klientů podepisovat informovaný souhlas začínající větou „beru na vědomí, že daný postup je v rozporu s fyzikálními zákony“? A v dokumentaci se dočteme „kroužil jsem virgulí nad třetí čakrou a pronášel magickou formuli abrakadabra“? Bude magická formule „abrakadabra“ považována za postup lege artis (pharmacopolam circumforaneum), zatímco „simsalabim“ již bude příznakem neodborné péče? Bude v rámci zpřísňování zákona, které je trendem prakticky ve všech oblastech veřejného práva, příští novela obsahovat i zkoušky, zda léčitelé znají správné postupy pro ovládnutí sil vědou nezjistitelných v souladu s jejich vybraným odvětvím? Budou mezi povolená odvětví zahrnuta i kouzla z Harryho Pottera (zlomeniny se léčí kouzlem Ferula, nikoli Reparo!). Doufejme, že nikoli.

Návrh zákona zjevně představuje spíše karikaturu vhodnou pro humoristickou rubriku studentského časopisu právnické fakulty, než seriozní právní předpis. To ovšem není (jako by to nestačilo) jeho největší problém. Zásadním rizikem zákona je matoucí sdělení vůči pacientům. Zatímco pojmovým znakem léčitele je fakt, že jeho činnost není založena na vědeckém poznání a neexistují proto důkazy o její přínosnosti z hlediska zdravotního stavu (ba dokonce jsou důkazy o tom, že tvrzení léčitelů jsou v rozporu s fyzikálními zákony), splněním primitivních podmínek získává takový léčitel mocný marketingový nástroj – státní uznání. Stát tím pacientům říká „ano, jsou zde lékaři, které uznávám a registruji, stejně ale uznávám a registruji i léčitele, ti i ti se snaží o zlepšení zdravotního stavu.“ Že tak jedni činí v souladu a druzí v rozporu s vědeckým poznáním, to už zůstane spíše v poznámce pod čarou.

V době, kdy se rozmáhá zpochybňování evidence based medicine (EBM), kdy čakrabáby, biomatky a lesany svým odporem proti očkování u dětí vyvolaly největší epidemie spalniček a jiných chorob za mnoho desetiletí, kdy se Čína (bohužel za asistence i některých vlivných českých politiků) snaží tlačit svou tzv. tradiční čínskou medicínu jako relevantní alternativu medicíny západní, je jakákoli legitimizace pavědeckých metod v péči o zdraví ze strany státu jednoznačně škodlivé a nebezpečné.

Nevolám po zákazu léčitelů a jejich postihování, pokud se nedopouštějí činů již dnes trestných, pokud nepřesvědčují nemocné, aby ukončili léčbu metodami EBM, pokud nezneužívají citlivé postavení pacientů, jimž lékaři sdělili nepříznivou diagnózu, aby je obrali o poslední úspory. Ale stát jim nesmí přidávat ani gram vážnosti tím, že by je registroval, uznával a kladl na ně jakékoli požadavky. Nemocný, který překročí práh léčitelovy kanceláře, musí vědět, že se dobrovolně vzdává ochrany státu, který jinak přísnými požadavky na vzdělání a podmínky poskytování zdravotních služeb garantuje a vymáhá jejich kvalitu.

Zákon o léčitelích je nejen zbytečný, ale i velmi nebezpečný. Jako takový by nejenže neměl být přijat, ale pokud jej přeci jen současná vláda ve své snaze každému hodit nějakou kostičku prosadí, jakákoli další by měla považovat za významnou prioritu jeho co nejrychlejší zrušení bez náhrady.

Publikováno na Zdravotnickém deníku

https://www.zdravotnickydenik.cz/blog/zakon-sarlatanech-aneb-tudy-cesta-nepovede/

Continue Reading

Vláda je neschopná zajistit dostupnost moderní léčby pro nejvážněji nemocné

Končící vláda českému zdravotnictví mírně řečeno příliš nepomohla. Likvidace skvěle fungujícího systému letecké záchranné služby, zrušení regulačních poplatků, neschopnost investovat do přímo řízených organizací, škrcení příjmů soukromých lékařů ani zbabrané novely vzdělávacích zákonů ale nejsou tím nejhorším důsledkem čtyřletého působení ČSSD (a prostřednictvím náměstků a ředitelů odborů i ANO a KDU-ČSL) na Ministerstvu zdravotnictví. Kdybych ale měl vybrat nejhorší selhání, které reálně připravuje pacienty o život, bude to neschopnost zajistit dostupnost moderní léčby pro nejvážněji nemocné.

Ministerstvo zdravotnictví (a občas i zástupci Ministerstva financí) s oblibou ukazuje graf růstu výdajů na tzv. centrová léčiva – nejdražší léky pro nejtěžší omezení, jež předepisují pouze určená superspecializovaná centra. Přitom se tváří, jako by šlo o „problém, který je třeba řešit“. Ve skutečnosti ale jde o logický důsledek pozitivního jevu – farmaceutické firmy dávají na trh nová a nová léčiva, která zachraňují nebo prodlužují život tisícům nemocných s rakovinou, leukémií, roztroušenou sklerózou, revmatickou artritidou a dalšími chorobami, o které nikdo z nás nestojí a přitom se s nimi mnoho z nás v životě potká. Vývoj a testování těchto léků trvá 10-15 let a stojí i přes miliardu dolarů, leckteré navrhované léky pak končí např. kvůli vedlejším účinkům ve fázi klinického hodnocení a stamilionové investice padnou vniveč. Těžko se pak divit, že terapie takovými léky (tím spíš, pokud jsou přínosem jen pro menší skupiny pacientů) stojí desetitisíce či statisíce korun měsíčně. Na druhou stranu tu máme díky Tomáši Julínkovi referenční systém stanovování cen a úhrad, díky němuž výdaje veřejného zdravotního pojištění na „obyčejné“ léky klesají (mezi léty 2009-16 o téměř čtvrtinu).

Český právní řád má na první pohled celkem robustní systém, jak vstup moderních léků do systému úhrady z veřejného zdravotního pojištění zajistit. V zákoně č. 48/1997 Sb. a vyhlášce č. 376/2011 Sb., je upravena časově omezená a dalšími přísnými podmínkami svázaná možnost úhrady pro vysoce inovativní léčivé přípravky, pro něž je charakteristické, že jsou z povahy věci dražší než alternativní (ve smyslu doposud dostupná) léčba či nemají žádnou alternativu v podobě léčivého přípravku. Jako určitou záchrannou brzdu pak zákon o veřejném zdravotním pojištění obsahuje ust. §16 dle něhož „Příslušná zdravotní pojišťovna hradí ve výjimečných případech zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce.“

Je třeba připustit, že pro velkou část pacientů tento systém funguje. Jenže ne pro každého. A pokud se to stane vám, vaší rodině nebo nejbližším přátelům, asi vás nebude příliš zajímat, že plno jiných pacientů přístup k léčbě má. V červenci se v médiích objevil případ, kdy úhradu úplně ztratila biologická léčba pro ženy ve čtvrtém stádiu rakoviny prsu, takových je podle Národního onkologického registru v ČR 3307. V září pak částečný úspěch pacienta, který soudní cestou vymohl opětovný přezkum rozhodnutí, kterým VZP zamítla úhradu podle §16. Tento týden pak další případ pacienty s rakovinou, která musí co tři týdny platit téměř 100 000 Kč za svou léčbu. Všeobecná zdravotní pojišťovna argumentuje tím, že 90 procent žádostí podle §16 vyhoví. Zbylých 10 procent ovšem představuje stále 1400 pacientů, jejichž ošetřující lékař (renomovaný specialista ze superspecializovaného centra!) je přesvědčen, že konkrétní terapie je jediná možná, ale VZP ji hradit odmítne. Někteří se možná domůžou svých práv soudní cestou, ale při léčbě nejvážnějších onemocnění, kdy jde o každý týden, je mnohaměsíční čekání na pravomocný rozsudek často samo o sobě rozsudkem smrti. Týmem Tomáše Julínka připravená úprava stálého rozhodčího soudu, který by tyto spory řešil prioritně a minimem formalit v řádu dnů či jednotek týdnů, padla pod stůl bez náhrady už před 8 lety.

Ve snaze šlápnout na brzdu rostoucím nákladům na moderní léčbu navíc Ministerstvo zdravotnictví připravuje další zpřísnění požadavků na úhradu vysoce inovativních léčiv. Další tisíce pacientů se tak nedostanou k existující léčbě, která může znamenat jejich vyléčení nebo aspoň prodloužení života. Jenže právě v tom spočívá často omílaná solidarita a bezplatnost českého zdravotnictví: ne v solidaritě úplně zdravých s těmi, co mají chřipku, ale v solidaritě s těmi, jejichž léčba nejvážnějších nemocí stojí tolik, že si to bez prodeje střechy nad hlavou nemůže drtivá většina občanů ČR dovolit. A právě to také byla logika současnou koalicí zrušených regulačních poplatků: každý sice, když půjde k lékaři nebo do lékárny něco málo zaplatí, ale pokud bude vážně nemocný, dostane se k nejlepší dostupné léčbě. Sociální demokracie (ve spolupráci s ANO a KDU-ČSL, pod jejímž náměstkem jsou mj. odbory zdravotního pojištění, farmacie i Státní ústav pro kontrolu léčiv) však prosazuje opačný přístup – paralen při chřipce zdarma, za rakovinu si ale připlatíte.

Publikováno na Zdravotnickém deníku

https://www.zdravotnickydenik.cz/blog/vlada-neschopna-zajistit-dostupnost-moderni-lecby-nejvazneji-nemocne/

Continue Reading