Jedním z největších témat současného zdravotnictví v České republice je nedostatek lékařů a sester. Leckteré důvody jsou známé, nepochybné a vláda s nimi může dělat jen relativně málo. Ukrajinští lékaři odcházejí do Česka, čeští do Německa, němečtí do Velké Británie nebo Švýcarska, britští do Spojených států. Někdy je jejich motivace primárně ekonomická, někdy chtějí jít na zkušenou, podívat se, jak funguje zdravotnictví jinde a třeba (až si budou chtít založit rodinu) se jednou vrátí. To jim ovšem nelze vyčítat a ani jim v tom bránit. Mzdově konkurovat např. Německu ČR nemůže a v příštích desetiletích ani moci nebude. O polovinu větší HDP na hlavu se prostě někde projevit musí.

V médiích se často objevuje názor, že důsledkem nedostatku zdravotnického personálu je zhoršování kvality zdravotní péče zejména v menších nemocnicích. Jenže to je tak trochu záměna příčiny a důsledku.

Podle statistických údajů nám lékaři až tak nechybí. Na 1000 obyvatel máme podstatně více lékařů než Francie, Belgie nebo Velká Británie a jen o trochu méně než Německo. Jistě, demografický výhled není příliš optimistický, ale ani tento problém není pro ČR nijak unikátní. Ne každý má předpoklady pro úspěšné absolvování studia medicíny a práci lékaře, i lékařské fakulty mají ostatně svá kapacitní omezení.

Existují však minimálně čtyři oblasti, v nichž by ke změnám dojít mohlo a nedochází či dochází velmi pomalu. První z nich je organizace práce. Čas práce lékaře by měl být využíván efektivně, a to není, pokud jedním prstem datluje do počítače lékařské zprávy. Na vlastní kůži jsem zažil ordinaci špičkového lékaře, v níž seděla zároveň sekretářka a zdravotní sestra. Sekretářka na základě diktátu zapisovala bleskově zprávu a objednávala pacienty na příští kontrolu, zdravotní sestra asistovala při samotném vyšetření, odebírala krev, dávala injekce atp. Produktivita takového lékaře, jenž se soustředil výhradně na své úkoly, byla samozřejmě násobná oproti běžnému standardu. I v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost se podařilo dosáhnout významného zvýšení produktivity jednoduše tím, že sestře byla vyhrazena samostatná místnost, v níž provádí řadu úkonů (měření, vážení, očkování dle pokynu lékaře…), zatímco se lékař samotný věnuje jinému pacientovi. Nic z toho naneštěstí není doposud běžné ani v přímo řízených nemocnicích ministerstva zdravotnictví.

Druhou oblastí je pak snížení počtu návštěv u lékaře a zkrácení doby hospitalizace. Některé pozitivní trendy se podařilo nastartovat zavedením regulačních poplatků, jejich účinek se však bez návazných kroků časem oslaboval, až je definitivně zrušila socialistická Sobotkova vláda. O drastickém zvýšení počtu pacientů na interních odděleních nemocnic, a to zvláště z řad chronicky nemocných seniorů (pobyt v nemocnici se tak stal významně levnější variantou oproti pobytu v zařízení sociálních služeb) si v té době cvrlikali vrabci na střechách všech nemocnic. Jisté pozitivní kroky lze pozorovat v poslední době i v souvislosti s nedostatkem personálu, ale opět platí: příliš málo, příliš pozdě. Naprosto nedostatečná pozornost je pak věnována rozvoji domácí péče.

Třetí a asi nejkontroverznější oblastí (i když opět nejde o nic, co by profesionálové v oboru dávno nevěděli), je příliš vysoký počet poskytovatelů lůžkových zdravotních služeb. Síť nemocnic se rodila na přelomu 19. a 20. století, tedy v době, kdy bylo nutno do nemocnice dojít pěšky či dojet na žebřiňáku. Existence malých nemocnic, často vzdálených od velkých krajských či státních jen 15 či 20 minut jízdy autem, se dostává do začarovaného kruhu. Nejsou pacienti – nejsou výkony – nejsou peníze – nejsou lékaři a sestry – není kvalita – nejsou pacienti. Chápu komunální politiky, kteří jsou pod tlakem voličů „zachraňte naši nemocnici!“ Je ale potřeba se podívat pravdě do očí. Řadu nemocnic nebude možné „zachránit“ jako poskytovatele stejného rozsahu péče jako před 30 lety. Bohužel dnes také platí, že která nemocnice nenašla svou niku specializované péče, nezískala si dobrou pověst a kvalitní personál (jako si svoji pozici našla Nemocnice Pod Pleší s onkologií, nemocnice v Berouně s rehabilitací nebo nemocnice ve Vysokém nad Jizerou s jedním výsekem chirurgie), bude se jí to dnes už dělat velmi špatně. To neznamená, že v ní nemůže být poskytována kvalitní ambulantní či jednodenní péče, že z ní nemůže vzniknout kvalitní a přátelská LDNka, ale pro komplikovanější zákroky bude vždy efektivnější kapacity lékařů koncentrovat do větších nemocnic a pacientům zajistit komfortní dopravu. Série problémů v některých malých nemocnicích není ani tak důsledkem nedostatku zdravotnického personálu kvůli nízkým mzdám, jak to tvrdili někteří komentátoři, jako spíš důsledkem faktu, že malá nemocnice v dobrém dosahu ke špičkovému zařízení v krajském městě nemůže dlouhodobě splňovat ani ekonomická ani kvalitativní kritéria (čest všem jejím zaměstnancům, kteří se ve všelijakých podmínkách snaží poskytovat co nejlepší péči svým pacientům).

Čtvrtou jsou úhradové mechanismy, které stále ve zcela nedostatečné míře zohledňují povinnost zdravotních pojišťoven zajistit místní a časovou dostupnost zdravotních služeb pro své pojištěnce. Zdravotní pojišťovny prostě budou muset začít významně motivovat lékaře, praktické, stomatology i ambulantní specialisty, aby odcházeli i do méně atraktivních lokalit ČR, pokud je to pro zajištění dostupnosti nezbytné. Dnes často hlavní tíže leží na samosprávách, kteří lékařům nabízejí nulový nájem ordinace, byt i další benefity. To je sice pěkné, ale hlavní zákonná povinnost skutečně leží na zdravotních pojišťovnách, které budou muset navyšovat kapitaci i úhrady, lze si dokonce představit, že na obsazení konkrétní ambulance nebude vypisováno výběrové řízení, v němž budou bojovat mezi sebou poskytovatelé, nýbrž zdravotní pojišťovna bude muset navyšovat koeficient úhrad, dokud se někdo nepřihlásí. Motivační úpravy úhradových mechanismů samozřejmě mají další ekonomické, právní i procesní souvislosti, které přesahují rámec tohoto textu, snad někdy příště.

Psáno pro Zdravotnický deník, 22. 3. 2019

Jiří Nantl se před pár dny na Pravém břehu zabýval kritikou návrhu skupiny poslanců na trestněprávní a správněprávní postih provozovatelů sociálních sítí v případě, že budou mazat uživatelské příspěvky. Jeho výborně použité ideové hledisko bych si dovolil doplnit ještě několika poznámkami právního a technického charakteru.

Hlavní autor poslaneckého návrhu nejenže netuší, jak fungují sociální sítě, ale netuší ani, jak funguje trestní právo, ať už hmotné či procesní. Od poslance je takový rozsah neznalosti poměrně překvapivý.

Tři desítky let od pádu komunismu se i v českých podmínkách prosazuje zásada subsidiarity trestní represe, která říká, že nástroje trestního práva mají být až ultima ratio, tedy krajní řešení pro nejvýznamnější společensky negativní jevy. Přednost má mít řešení situace pomocí nástrojů soukromého práva, případně (je-li už nezbytná ingerence státu) práva správního. Proto se vede diskuse o účelnosti existence některých trestných činů (např. pomluva) a nové skutkové podstaty, které reagují na aktuální situace, jsou do trestního zákona zařazovány až po obsáhlé a náročné odborné diskusi (např. stalking).

Frivolnost, s jakou je předkládán návrh, jímž má být stíháno naplňování svobodně uzavřené soukromoprávní smlouvy mezi provozovatelem sociální sítě a jejím uživatelem, se dá srovnat snad jen s bizarním komunistickým návrhem na trestnost urážky majestátu panovníka (tedy vlastně prezidenta republiky, pokud se jmenuje Miloš Zeman).

Ne, není to cenzura.

Zastavme se na chvíli u často opakovaného termínu cenzura, který předkladatel s takovou chutí používá. Mazání příspěvků na Facebooku z důvodu rozporu s pravidly může být leccos, ale ne cenzura. Ta je totiž pojmově spojena se státním zásahem do svobody slova, a to ještě jen za hranicemi demokratického právního státu (zákaz šíření osvětimské lži tedy cenzurou není). Pěknou definici nabízí např. diplomová práce Romana Tomka z PrF MU: „Předběžný zásah orgánu veřejné moci, směřující ke konkrétnímu, individuálně určenému projevu, který znemožňuje buď vyhotovení daného projevu, nebo zveřejnění v autorem zamýšlené podobě“. Pokud tedy Facebook maže příspěvky na základě algoritmu či v návaznosti na opakované nahlašování jinými uživateli, o cenzuru jít nemůže, stejně jako o ni nejde, když např. majitel serveru Novinky.cz odmítne zveřejnění konkrétního komentáře, byť by třeba šlo o pravidelného a hojně čteného autora.

Technické provedení je rovněž zcela nesmyslné. České orgány činné v trestním řízení totiž u Facebooku (o který jde předkladateli zjevně na prvním místě) nemají koho stíhat. Facebook Inc. ani  Facebook Ireland Ltd., který je entitou zajišťující služby pro státy EU, nemají ve smyslu ust. § 2 odst. 1 zákona č. 418/2011 Sb., na území ČR ani sídlo, ani podnik, ani organizační složku, ani majetek. A je velkou otázkou, zda se dá hovořit o tom, že zde vykonávají svou činnost, přičemž bych se přikláněl k tomu, že nikoli. Není tedy vůbec dána místní působnost zmíněného právního předpisu.

Já bych všechny ty internety zakázala…

Příliš představitelné není ani trestní stíhání fyzické osoby, předpokládejme nějakého zaměstnance indického subdodavatele, a to ještě pouze v případě, že příspěvek nebyl smazán výhradně automaticky na základě algoritmu. Místní působnost zákona č. 40/2009 Sb., trestní zákoník, by snad při troše extenzivního výkladu být dána mohla, ale skutečně si někdo představuje, že české orgány činné v trestním řízení budou s to identifikovat konkrétní fyzickou osobu? Tím spíš v situaci, kdy nelze efektivně přinutit ke spolupráci ani Facebook, tím méně jeho indického subdodavatele? V oblasti mezinárodní trestněprávní spolupráce existuje klíčová podmínka oboustranné trestnosti. Lze celkem úspěšně zpochybnit, že by kterýkoli cizí stát uznal trestnost takto definovaného činu a poskytl jakoukoli relevantní právní pomoc. A to už vůbec nemluvím o skutečnosti, že mazání příspěvků na Facebooku se v dohledné době jen těžko stane extradičním trestným činem, už pro jeho politickou povahu.

Ani v detailnějším pohledu neobstojí návrh o nic lépe. Prokazování úmyslu je jedním z nejtěžších úkolů v rámci trestního stíhání, a to i u podstatně „zaběhlejších“ skutkových podstat. Vymyká se mé představivosti, jak by měl státní zástupce prokázat, že mazání proběhlo „v úmyslu ztížit či zmařit svobodnou veřejnou diskusi o důležitých otázkách veřejného zájmu“. Odkaz na dobré mravy, který je zcela mimo rámec užití tohoto termínu ve zbytku právního řádu, situaci komplikuje o to více. O nic určitější není ani definice úrovně „hrubého rozporu“.

Frivolnost, s jakou je návrh předkládán, se dá srovnat snad jen s bizarním komunistickým návrhem na trestnost urážky majestátu panovníka – tedy vlastně prezidenta Zemana.

Použití hovorového termínu „trestní předpisy“ je už jen třešnička na dortu. Nejenže nejde o žádný legislativní termín, ale znamená snad, že chování, které je postižitelné třeba jen přestupkově, nemůže mít následek smazání příspěvku? Kdy a jak se tato hranice bude a priori zjišťovat? Zjišťování a posteriori ovšem bude představovat drastický zásah do práv oběti (představme si situaci, kdy zhrzený milenec šíří po Facebooku fotografie své expartnerky v dehonestující poloze, oběti by pak nezbylo než čekat na pravomocné rozhodnutí trestního řízení, než by mohla po provozovateli sítě žádat smazání fotografií).

Politické deklarace versus právo

Jediným postiženým tedy budou provozovatelé českých diskusních fór. Patrick Zandl správně podotkl, že administrátor Mimibazaru nebude moci smazat příspěvek „Léčíme příušnice Savem, očkování nechceme“, protože i takový příspěvek má nepochybně svou politickou rovinu (povinné očkování ano, či ne?) a o zásah do svobodné diskuse by šlo ovšem také.

Občas se objevující argumenty, že síťové služby obecně jsou také regulovány, jsou zcela nevalidní. Facebook, přes svůj nesporný význam, není síťovou službou a ani nemá monopol na politickou komunikaci. Třeba prezident republiky nebo předseda Senátu sami na sociálních sítích nekomunikují vůbec (za prezidenta jen převážně na Twitteru štěká jeho ratlík). Tvrzení, že jde o politickou deklaraci vůči Facebooku, je pak spíš kuriozitou než argumentem. Politické deklarace do trestního práva nepatří, ostatně efektivita takové politické deklarace by byla srovnatelná s notorickým vikingským zvykem střelby šípů proti mrakům za bouřky.

Nejpravděpodobnější výsledek případného přijetí takového zákona by byla naprostá ignorace ze strany Facebooku a zároveň zahlcení orgánů činných v trestním řízení lavinou trestních oznámení od voličů SPD, kterým vadí, že jim někdo smazal příspěvek o střílení do muslimů. Facebook dozajista nebude měnit své vnitřní procesy kvůli obskurní právní úpravě v zemi, v níž má 3 miliony z 1,5 miliardy svých uživatelů. Pokud se to České republice nebude líbit, prezident republiky asi se při příští návštěvě u svých čínských přátel bude muset přeptat, jak efektivně izolovat celou zemi od podvratných internetových služeb. A v zemi za velkou čínskou internetovou zdí bych opravdu žít nechtěl…

Tomáš Cikrt v rámci Legislativního monitoringu Zdravotnického deníku obsáhle rozebral klíčová ustanovení navrhovaného zákona o léčitelích. A že je věru, co rozebírat – úprava myslí na vše, od registrace, přes léčitelskou dokumentaci až po sankce pro případ, kdy by snad někdo chtěl poskytovat léčitelské služby takříkajíc nadivoko. Je ovšem smutný pohled na práci ministerských legislativců, z nichž mnoho znám a vážím si jich, kterou nelze než okomentovat slavnou větou z Pelíšků „Teda to muselo dát příšernou práci, a přitom taková blbost, co“!

Český právní řád (a ostatně i právní řády prakticky všech vyspělých zemí) z dobrého důvodu definuje, co jsou to zdravotní služby, a kdo je může poskytovat. Klade také přísné nároky na věcné vybavení poskytovatele a stanoví poskytovatelům významné administrativní povinnosti. Povinnost vést zdravotnickou dokumentaci a získat informovaný (!) souhlas není jen promyšlenou byrokratickou šikanou lékařů, ale nezbytným nástrojem, jak ověřit, že byla péče poskytována lege artis, tedy v souladu s vědeckým poznáním, a že pacient věděl, jaké jsou přínosy i rizika služby. Je zcela absurdní podobné povinnosti stanovovat i léčitelům.

Budou si nechávat od svých klientů podepisovat informovaný souhlas začínající větou „beru na vědomí, že daný postup je v rozporu s fyzikálními zákony“? A v dokumentaci se dočteme „kroužil jsem virgulí nad třetí čakrou a pronášel magickou formuli abrakadabra“? Bude magická formule „abrakadabra“ považována za postup lege artis (pharmacopolam circumforaneum), zatímco „simsalabim“ již bude příznakem neodborné péče? Bude v rámci zpřísňování zákona, které je trendem prakticky ve všech oblastech veřejného práva, příští novela obsahovat i zkoušky, zda léčitelé znají správné postupy pro ovládnutí sil vědou nezjistitelných v souladu s jejich vybraným odvětvím? Budou mezi povolená odvětví zahrnuta i kouzla z Harryho Pottera (zlomeniny se léčí kouzlem Ferula, nikoli Reparo!). Doufejme, že nikoli.

Návrh zákona zjevně představuje spíše karikaturu vhodnou pro humoristickou rubriku studentského časopisu právnické fakulty, než seriozní právní předpis. To ovšem není (jako by to nestačilo) jeho největší problém. Zásadním rizikem zákona je matoucí sdělení vůči pacientům. Zatímco pojmovým znakem léčitele je fakt, že jeho činnost není založena na vědeckém poznání a neexistují proto důkazy o její přínosnosti z hlediska zdravotního stavu (ba dokonce jsou důkazy o tom, že tvrzení léčitelů jsou v rozporu s fyzikálními zákony), splněním primitivních podmínek získává takový léčitel mocný marketingový nástroj – státní uznání. Stát tím pacientům říká „ano, jsou zde lékaři, které uznávám a registruji, stejně ale uznávám a registruji i léčitele, ti i ti se snaží o zlepšení zdravotního stavu.“ Že tak jedni činí v souladu a druzí v rozporu s vědeckým poznáním, to už zůstane spíše v poznámce pod čarou.

V době, kdy se rozmáhá zpochybňování evidence based medicine (EBM), kdy čakrabáby, biomatky a lesany svým odporem proti očkování u dětí vyvolaly největší epidemie spalniček a jiných chorob za mnoho desetiletí, kdy se Čína (bohužel za asistence i některých vlivných českých politiků) snaží tlačit svou tzv. tradiční čínskou medicínu jako relevantní alternativu medicíny západní, je jakákoli legitimizace pavědeckých metod v péči o zdraví ze strany státu jednoznačně škodlivé a nebezpečné.

Nevolám po zákazu léčitelů a jejich postihování, pokud se nedopouštějí činů již dnes trestných, pokud nepřesvědčují nemocné, aby ukončili léčbu metodami EBM, pokud nezneužívají citlivé postavení pacientů, jimž lékaři sdělili nepříznivou diagnózu, aby je obrali o poslední úspory. Ale stát jim nesmí přidávat ani gram vážnosti tím, že by je registroval, uznával a kladl na ně jakékoli požadavky. Nemocný, který překročí práh léčitelovy kanceláře, musí vědět, že se dobrovolně vzdává ochrany státu, který jinak přísnými požadavky na vzdělání a podmínky poskytování zdravotních služeb garantuje a vymáhá jejich kvalitu.

Zákon o léčitelích je nejen zbytečný, ale i velmi nebezpečný. Jako takový by nejenže neměl být přijat, ale pokud jej přeci jen současná vláda ve své snaze každému hodit nějakou kostičku prosadí, jakákoli další by měla považovat za významnou prioritu jeho co nejrychlejší zrušení bez náhrady.

Psáno pro Zdravotnický deník, 17. 1. 2019

Michal Kašpárek obdařil čtenáře Finmagu teorií, podle níž jsou rozdíly mezi ANO a ODS spíše symbolické než ideologické. Zdá se však, že ho vedla logika „Nemám rád ANO, nemám rád ODS. Nemám rád Babiše, nemám rád Klause. Takže jsou vlastně jeden za osmnáct a druhý bez dvou za dvacet“. Aby tuto argumentační linii udržel, postavil si ukázkového strawmana (nebo spíše strawparty) a nelítostně ho rozdrtil. Reálná ODS je ale úplně jiná, tím spíše, bavíme-li se o roku 2018.

Svou metodu Kašpárek velmi okatě demonstruje hned v prvním odstavci. ODS kampaň do Sněmovny ani obecních zastupitelstev rozhodně nepostavila na antibabišovské rétorice. Řada komentátorů ODS naopak tepala za to, že dostatečně důrazně nevylučuje vládní koalici s ANO a že si prý nechává otevřená vrátka ke vstupu do vlády. Místo toho je ODS nejvýraznější a nejsilnější opoziční stranou a ve vládě s ANO je partaj, která nikdy, ale opravdu nikdy nevstoupí do vlády vedené trestně stíhaným premiérem.

Podobnost čistě povrchní

Ani další autorova argumentace neobstojí. Nejde zdaleka jen o faktický lapsus, že písnička od Kabátů „Vašku, ty jsi prima chlap“, kterou hokejisté v roce 1996 skutečně zpívali krátce po příchodu Václava Klause do šatny, původně nebyla určena tehdejšímu předsedovi vlády, nýbrž kustodovi Václavu Šaškovi.

Podstatnější je to, že Václav Klaus ODS nikdy nevlastnil, a i když míval v řadách poslaneckého klubu i členské základny svůj bezvýhradný fanklub, nikdy nevyžadoval, aby se strana chovala jako fanynky Beatles na začátku koncertu. Naopak se (zejména ve svém první funkčním období) obklopoval lidmi, kteří s ním sice v principiálních záležitostech souzněli, ale nebáli se mu otevřeně říci (a kompetentně vyargumentovat) vlastní názor. Těžko si představit, že by Andrej Babiš strpěl takového místopředsedu, jako byl Josef Zieleniec (místopředseda ODS v letech 1991–1997). Nebo že by dokonce akceptoval, aby takový místopředseda na kongresu přes jeho odpor prosadil, aby se vytvořil dlouhodobý programový dokument.

Pokud někdo připomíná veřejné projevy loajality Václavu Klausovi a srovnává je s obdobným nadšením vůči Andreji Babišovi, cíleně ignoruje fakt, že zejména na začátku 90. let byl úplně stejně přijímán Václav Havel a v době první republiky s nesrovnatelnou úrovní devótnosti TGM (ale obdobně i Edvard Beneš poté, co se stal prezidentem). Současná míra cynismu a negativismu vůči vrcholným ústavním činitelům ve velké části společnosti je tedy spíše historickou výjimkou než pravidlem, jakkoli je takový postoj zasloužený.

Je také namístě poukázat na drobný detail, že Václav Klaus na ODS nikdy neměl takovou ekonomickou páku, jako má Andrej Babiš prostřednictvím půjček na ANO. Když Klaus v roce 1997 porazil Jana Rumla poměrem 227:73, vyhrál férově, protože demokraticky zvolení delegáti kongresu byli přesvědčeni, že dělají to nejlepší pro ODS. Andrej Babiš oproti tomu může permanentně kontrolovat ANO hrozbou „tak mi neprodleně vraťte těch pár set milionů, co jsem vám půjčil“. Rozdíly ve vnitřním fungování obou stran jsou již zjevně pod Kašpárkovu rozlišovací schopnost. Ani v době nejurputnější loajality Václavu Klausovi ve stanovách ODS nikdy neexistovalo ustanovení, které by předsedovi de facto umožňovalo sestavovat kandidátky dle vlastního uvážení.

Léčba Babišem

Kontakt komentáře s realitou příliš nevylepší ani fast forward do současnosti. Vrcholnou hodnotou ODS i ANO je prý ekonomický úspěch. Kdyby se autor podíval na web ODS, první věty na stránce O nás znějí: „ODS je liberálněkonzervativní stranou navazující na tradice evropské křesťanské civilizace, na humanitní a demokratický odkaz první republiky a na zkušenosti západních demokracií. Ve svém programu proto prosazujeme svobodu jednotlivce, vládu práva a volný trh, který je nejlepším předpokladem všeobecné prosperity. Stejně tak se zasazujeme o standardní fungování liberální demokracie západního typu.“ Dovozovat z těchto vět absenci hodnotového zakotvení vyžaduje skutečně cílevědomou selektivní slepotu.

I zmiňované neliberální kroky ODS (kamery v lihovarech anebo diskutabilní propagační kampaň Ryba domácí) prokazují pravý opak. Zatímco u ODS to byla uvnitř strany hojně kritizovaná selhání, a tedy spíše výjimky, které potvrzují pravidlo, pro Babišovo ANO jsou EET, kontrolní hlášení či bezhlavě používané zajišťovací příkazy klíčovými součástmi jeho politického DNA.

I já jsem si tímto textem budoval půdu pro pár poznámek:

• Při hledání příčin, proč má Babiš v průzkumech dlouhodobě cca. 30 %, nepomůže vzpomínání na dobu, kdy Igor Chaun natočil Léčbu Klausem. Mnohem relevantnější jsou vzpomínky na volby, v nichž Jiří Paroubek získal pro ČSSD 32,3 % hlasů a KSČM 12,8 %. Jejich příznivci jsou dnes voliči současné vládní kvazikoalice, tedy ANO, SPD, KSČM a ČSSD. Rozdělení společnosti, které je v posledním průzkumu prakticky přesně 50:50, se tedy nezrodilo vznikem ANO ani zvolením Miloše Zemana prezidentem, má mnohem hlubší kořeny.
• To, že je ANO strana řízená shora, znamená, že tak zůstane napořád. Kvůli rozsáhlému personálnímu propojení ANO s Agrofertem, kvůli půjčkám Andreje Babiše ANO, kvůli stálému prohlubování kompromitace (kdo hájil Babiše v jeho kauzách Čapí hnízdo / dotace, Čapí hnízdo / falešné faktury za reklamu, korunové dluhopisy, Přibyl, střet zájmů vůči EU, Krym atd., těžko může ucuknout při další, horší kauze). Příznakem této skutečnosti je i postupná eliminace představitelů ANO zatížených alespoň tu a tam handicapem samostatného myšlení (Zlatuška, Telička, Stropnický, Pelikán) a jejich nahrazení šedými vykonavateli majitelovy vůle.
• Pokud připustíme, že je střet ANO a ODS spíš hluboce hodnotový než symbolický, může být podnětnější vnímat dělící čáru (samozřejmě jen jednu z několika) mezi tím, že stát ví nejlépe, co je pro občany dobré a co je žádoucí prosazovat i za cenu značného sociálního inženýrství (velké agropodniky dobré, malí sedláci špatní, obchodní řetězce dobré, malé obchůdky špatné), a tím, že se po něm chce i šíření jiných ideálů, než je efektivita. A v tom jsou tedy ANO a ODS na jednoznačně opačných pólech politické diskuse.

Končící vláda českému zdravotnictví mírně řečeno příliš nepomohla. Likvidace skvěle fungujícího systému letecké záchranné služby, zrušení regulačních poplatků, neschopnost investovat do přímo řízených organizací, škrcení příjmů soukromých lékařů ani zbabrané novely vzdělávacích zákonů ale nejsou tím nejhorším důsledkem čtyřletého působení ČSSD (a prostřednictvím náměstků a ředitelů odborů i ANO a KDU-ČSL) na Ministerstvu zdravotnictví. Kdybych ale měl vybrat nejhorší selhání, které reálně připravuje pacienty o život, bude to neschopnost zajistit dostupnost moderní léčby pro nejvážněji nemocné.

Ministerstvo zdravotnictví (a občas i zástupci Ministerstva financí) s oblibou ukazuje graf růstu výdajů na tzv. centrová léčiva – nejdražší léky pro nejtěžší omezení, jež předepisují pouze určená superspecializovaná centra. Přitom se tváří, jako by šlo o „problém, který je třeba řešit“. Ve skutečnosti ale jde o logický důsledek pozitivního jevu – farmaceutické firmy dávají na trh nová a nová léčiva, která zachraňují nebo prodlužují život tisícům nemocných s rakovinou, leukémií, roztroušenou sklerózou, revmatickou artritidou a dalšími chorobami, o které nikdo z nás nestojí a přitom se s nimi mnoho z nás v životě potká. Vývoj a testování těchto léků trvá 10-15 let a stojí i přes miliardu dolarů, leckteré navrhované léky pak končí např. kvůli vedlejším účinkům ve fázi klinického hodnocení a stamilionové investice padnou vniveč. Těžko se pak divit, že terapie takovými léky (tím spíš, pokud jsou přínosem jen pro menší skupiny pacientů) stojí desetitisíce či statisíce korun měsíčně. Na druhou stranu tu máme díky Tomáši Julínkovi referenční systém stanovování cen a úhrad, díky němuž výdaje veřejného zdravotního pojištění na „obyčejné“ léky klesají (mezi léty 2009-16 o téměř čtvrtinu).

Český právní řád má na první pohled celkem robustní systém, jak vstup moderních léků do systému úhrady z veřejného zdravotního pojištění zajistit. V zákoně č. 48/1997 Sb. a vyhlášce č. 376/2011 Sb., je upravena časově omezená a dalšími přísnými podmínkami svázaná možnost úhrady pro vysoce inovativní léčivé přípravky, pro něž je charakteristické, že jsou z povahy věci dražší než alternativní (ve smyslu doposud dostupná) léčba či nemají žádnou alternativu v podobě léčivého přípravku. Jako určitou záchrannou brzdu pak zákon o veřejném zdravotním pojištění obsahuje ust. §16 dle něhož „Příslušná zdravotní pojišťovna hradí ve výjimečných případech zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce.“

Je třeba připustit, že pro velkou část pacientů tento systém funguje. Jenže ne pro každého. A pokud se to stane vám, vaší rodině nebo nejbližším přátelům, asi vás nebude příliš zajímat, že plno jiných pacientů přístup k léčbě má. V červenci se v médiích objevil případ, kdy úhradu úplně ztratila biologická léčba pro ženy ve čtvrtém stádiu rakoviny prsu, takových je podle Národního onkologického registru v ČR 3307. V září pak částečný úspěch pacienta, který soudní cestou vymohl opětovný přezkum rozhodnutí, kterým VZP zamítla úhradu podle §16. Tento týden pak další případ pacienty s rakovinou, která musí co tři týdny platit téměř 100 000 Kč za svou léčbu. Všeobecná zdravotní pojišťovna argumentuje tím, že 90 procent žádostí podle §16 vyhoví. Zbylých 10 procent ovšem představuje stále 1400 pacientů, jejichž ošetřující lékař (renomovaný specialista ze superspecializovaného centra!) je přesvědčen, že konkrétní terapie je jediná možná, ale VZP ji hradit odmítne. Někteří se možná domůžou svých práv soudní cestou, ale při léčbě nejvážnějších onemocnění, kdy jde o každý týden, je mnohaměsíční čekání na pravomocný rozsudek často samo o sobě rozsudkem smrti. Týmem Tomáše Julínka připravená úprava stálého rozhodčího soudu, který by tyto spory řešil prioritně a minimem formalit v řádu dnů či jednotek týdnů, padla pod stůl bez náhrady už před 8 lety.

Ve snaze šlápnout na brzdu rostoucím nákladům na moderní léčbu navíc Ministerstvo zdravotnictví připravuje další zpřísnění požadavků na úhradu vysoce inovativních léčiv. Další tisíce pacientů se tak nedostanou k existující léčbě, která může znamenat jejich vyléčení nebo aspoň prodloužení života. Jenže právě v tom spočívá často omílaná solidarita a bezplatnost českého zdravotnictví: ne v solidaritě úplně zdravých s těmi, co mají chřipku, ale v solidaritě s těmi, jejichž léčba nejvážnějších nemocí stojí tolik, že si to bez prodeje střechy nad hlavou nemůže drtivá většina občanů ČR dovolit. A právě to také byla logika současnou koalicí zrušených regulačních poplatků: každý sice, když půjde k lékaři nebo do lékárny něco málo zaplatí, ale pokud bude vážně nemocný, dostane se k nejlepší dostupné léčbě. Sociální demokracie (ve spolupráci s ANO a KDU-ČSL, pod jejímž náměstkem jsou mj. odbory zdravotního pojištění, farmacie i Státní ústav pro kontrolu léčiv) však prosazuje opačný přístup – paralen při chřipce zdarma, za rakovinu si ale připlatíte.

Psáno pro Zdravotnický deník, 18. 10. 2017

Americké Deloitte Center for Health Solutions (interní think-tank jedné z firem Velké čtyřky) nedávno publikovalo analýzu, v níž sestavilo žebříček deseti klíčových inovací, které mají potenciál zásadním způsobem změnit poskytování zdravotní péče. Tento žebříček je samozřejmě zaměřen primárně na zdravotnictví ve Spojených státech. Protože ale špičková zdravotní péče je jen jedna, a proto i americké trendy mají tendenci přicházet se zpožděním maximálně několika let do Evropy, je zajímavé se s vybranými inovacemi seznámit a zamyslet, jak moc se daří je implementovat a rozvíjet i v České republice.  

Klíčové inovace dle zmíněného žebříčku:

1. Genetické sekvenování nové generace – aplikace „čtení DNA“ k identifikaci skupin obyvatel se zvýšením rizikem určitého onemocnění nebo k cílenému nastavení terapie optimálnímu pro konkrétního pacienty.
2. Zdravotnické prostředky vytištěné na 3D tiskárnách – levné, rychle dostupné a přitom individualizované dle fyziologických potřeb každého pacienta.
3. Imunoterapie – nové cesty léčby s potenciálem podstatného snížení mortality pacientů s rakovinou, bez vedlejších účinků a souvisejících nákladů na zdravotní péči.
4. Umělá inteligence – schopnost počítačů myslet a plnit úkoly, pro které je doposud potřeba lidského mozku, a to s vyšší rychlostí, přesností a nižšími náklady.
5. Diagnostika v místě poskytování péče – bezpečnější, pohodlnější a dostupnější způsoby diagnostiky umožňující rychlý přístup k výsledkům přímo v ambulanci lékaře.
6. Virtuální realita – simulované prostředí umožňující průlom ve vzdělávání zdravotnických pracovníků i edukaci pacientů a jejich blízkých.
7. Využití sociálních médií ke zkvalitnění klientské zkušenosti pacienta – analýza dat ze sociálních médií a dalších on-line zdrojů.
8. Biosensory a trackery – sensory integrované v oblečení, běžném prostředí i v nositelné elektronice (wearables), které umožní lepší monitorování životního stylu i zdravotního stavu
9. Přístupná péče – ambulantní péče dostupná komfortně v nákupních centrech a jiných místech, kam pacienti běžně přicházejí v době, kdy se jim to hodí
10. Telemedicína – pohodlná cesta pro pacienty, jak zlepšit péči o sebe a zároveň cesta k redukci návštěv ambulancí i pohotovostí

V tomto prvním textu okomentuji prvních pět z nich, zbývající pak v dalším článku.

Lékařská genetika je v České republice na slušné úrovni, vyučuje se jako samostatný obor na univerzitách a máme zavedeno i nelékařské zdravotnické povolání bioanalytika. S genetickým vyšetřením se setkávají ženy v těhotenství i pacienti v onkologických centrech. Oproti jiným zemím ovšem pokulháváme ve využití genetiky jako nástroje prevence. Genetická vyšetření jsou samozřejmě nákladná a jejich plošné nasazení jako součást hrazených screeningů (podobně jako jsou hrazeny vyšetření na rakovinu prsu či tlustého střeva) by krátkodobě jistě zvýšilo náklady zdravotních pojišťoven. V dlouhodobém horizontu a při započítání veškerých (tj. nejen zdravotních) nákladů spojených s propuknutím či pozdní diagnostikou vážných (zejm. onkologických) onemocnění by se však kvalitní prevence měla vyplatit. Současné ministerstvo zdravotnictví ovšem na prevence zapomíná (a ne, protikuřácký zákon to opravdu nevytrhne). Moderní metody oslovování veřejnosti nebo dostupné preventivní programy, na nic z toho nejde ani koruna. A bez určitého tlaku státu to v tomto případě asi nepůjde.

I když je Česká republika zásluhou mimo jiné Josefa Průši a jeho firmy Prusa Research jednou z velmocí 3D tisku, ve zdravotnictví to prakticky není vidět. Přitom zdravotnické aplikace 3D tisku jsou světově dobře známé a přispívají nejen ke snížení nákladů (a tedy zvýšení dostupnosti) zejména u komplikovaných zdravotnických prostředků, ale také k lepší úrovni jejich individualizace. Například myoelektrická protéza ruky vyrobená z velké části z dílů vytištěných na 3D tiskárně je nejen podstatně levnější než obdobný výrobek z továrny, ale zároveň umožňuje průběžné upgrady s tím, jak se vyvíjí potřeby uživatele. To je zvláště důležité u dětí, které rychle rostou, ale kde současně pořizování nové tovární protézy za stovky tisíc každý druhý rok, není ekonomicky dostupné. Zdravotní pojišťovny ovšem s takovými zdravotnickými prostředky nepočítají, neboť si je neumí zařadit do „správného chlívečku“ v Číselníku VZP. Bez legislativní i exekutivní aktivity na straně ministerstva zdravotnictví se opět kupředu nepohneme.

O imunoterapii zejména v onkologii už Zdravotnický deník v minulosti psal (např. zde, o problémech s imunoterapií také zde a prof. Žaloudík glosoval zde). Jistě nepůjde o zázračný univerzální lék, ale u konkrétních diagnóz může jít o zásadní zlom. Jenže taková terapie je velmi nákladná, vývoj léku stojí miliardy a farmaceutické firmy samozřejmě potřebují tyto náklady dostat (v době patentové ochrany) zpět. To nás ovšem přivádí k širšímu problému: mají mít všichni hrazené všechno včetně paralenu na chřipku i za cenu, že moderní nákladné způsoby léčby u nás prostě dostupné nebudou? Anebo je hlavním účelem existence veřejného zdravotního pojištění, aby se občané dostali k nejefektivnější, ač třebas extrémně nákladné léčbě, pokud je postihne vážná nemoc, zatímco u té banální po nich můžeme chtít, aby si pár desetikorun zaplatili? Zatím vítězí na celé čáře názor první, který socialistická vláda přetavila do zrušení regulačních poplatků a boji proti růstu výdajů na centrovou péči. Nejbližší příležitost říci, že s tímto trendem nesouhlasí, budou mít občané při říjnových sněmovních volbách.

Využívání umělé inteligence ve zdravotnictví je u nás, řečeno s Cimrmanem, maximálně předmětem vášnivých debat v anarchistických kroužcích. Přitom potřebné nástroje jsou již běžně komerčně dostupné (loni o nich psal mj. časopis Fortune) a zásadním způsobem transformují způsob poskytování zdravotní péče ve špičkových amerických nemocnicích. Náklady na jejich zavedení samozřejmě nejsou zanedbatelné, ale pokud spoří čas přetíženým lékařům i sestrám, či upozorněním na problém zachraňují životy (např. v onkologii), rychle se vrátí. České ministerstvo v tom ovšem vidí potenciálně průšvihovou velkou veřejnou zakázku na IT, která se bude špatně soutěžit a nejspíš ji 2x zruší ÚOHS. To raději nechá tuto příležitost nevyužitou a nedostatek sester se pokusí vyřešit nesystémovým zkrácením jejich vzdělání.

Diagnostika v místě poskytování péče je napohled krokem zpět. Laboratorní služby se koncentrují, a i řada nemocnic méně obvyklá vyšetření outsourcuje soukromým poskytovatelům, kteří tak dosahují značných úspor z rozsahu. Různé firmy však hledají jednoduché testy, které by pomohly třeba i praktickým lékařům s rychlou diagnostikou podobně, jako dnes rutinně užívané CRP testy. Velkou ránu tomuto segmentu zasadil skandál kolem společnosti Theranos, která slibovala rychlé a levné testy řady ukazatelů z krve (v době největšího úspěchu byla dokonce samoobslužná testovací zařízení umístěna i v síti lékáren Walgreens). Nakonec se ukázalo, že některé výsledky těchto testů byly nepřesné, zmanipulované a v konečném důsledku i nebezpečné (o kauze informoval také Zdravotnický deník). Pokud měl ale Theranos na vrcholu tržní ohodnocení 9 mld. USD, nepochybně přijde spíše dříve nežli později někdo jiný s lepší technologií a přísnějším dodržováním všech souvisejících regulací. V ČR nám zatím nezbývá než sledovat vývoj z povzdálí. I když zařazení tohoto směru výzkumu do činnosti některého z center excelence Akademie věd by mohlo být zajímavé…

Psáno pro Zdravotnický deník, 21. 3. 2017

Když se politika plete do vědy, končí to dost často průšvihem. Ani sebelepší zákon přijatý sebevětší většinou v parlamentu nezajistí, aby pršelo v termínech předepsaných nařízením vlády nebo aby byla rakovina léčitelná vysokými dávkami levného vitaminu C místo drahou chemoterapií s nepříjemnými vedlejšími účinky. A právě ve zdravotnictví je pokušení pro politiky (a ještě více nejrůznější druhy aktivistů) extrémně velké.

Naposledy jsme takový exemplární zásah měli možnost pozorovat před pár týdny, kdy se ve světových médiích objevila informace, že Světová zdravotnická organizace (WHO) plánuje rozšířit definici neplodnosti (jako zdravotního vady) z původního „nemožnost otěhotnění po 12 měsících pravidelného nechráněného pohlavního styku“ o „nemožnost najít sexuálního partnera“ či prostě „nepřítomnost pravidelného nechráněného pohlavního styku“. Člověk asi nemusí být profesor medicíny, aby chápal rozdíl mezi „nejde to“ a „ani jsem to nezkusila“.

O tom, kdo má mít nárok na umělé oplodnění a kdo ho má mít placené z veřejného zdravotního pojištění, se mohou vést dlouhé politické diskuse. Ve vyspělém světě se typicky právo na umělé oplodnění odvíjí právě od splnění definice WHO, počet hrazených cyklů je pak určován arbitrárně, dle možností konkrétního zdravotního systému. Pokud se však tato definice radikálně rozšíří, pod rouškou „odbornosti“ (nakonec WHO je přeci přísně odborná, nepolitická mezinárodní organizace) dojde k radikálnímu průlomu do dosavadního modelu. Najednou bude moci umělé oplodnění podstoupit de facto každá žena, která prohlásí, že nemůže najít partnera, s nímž by mohla mít 12 měsíců pravidelně nechráněný pohlavní styk.

Je přitom úplně jedno, zda se nám tento výsledek líbí či nikoli. Zastánci budou argumentovat klesající porodností a nutností co nejvíce zjednodušit „přístup k těhotenství“, odpůrci právem dítěte na znalost rodičů a na vyrůstání v úplné a harmonické rodině. Někdo bude dumat, zda je pro dítě lepší se nenarodit vůbec či narodit se single matce, která se pro umělé oplodnění rozhodla na základě okamžitého náhodného impulsu. To jsou všechno legitimní úvahy, se kterými se politici i odborná veřejnost musí vypořádat a před občany pak své rozhodnutí obhájit. Snaha aktivistů protlačit svou politickou agendu „umělé oplodnění bez podmínek“ jako odborný medicínský závěr je však krok na velmi šikmou plochu. Pokud WHO propůjčí své jméno prosazování takové agendy, reálně hrozí, že přijde o svou expertní legitimitu i jiných oblastech. Doporučení WHO tak ztratí váhu ve vztahu k boji proti šarlatánům, podpoře očkování a prosazování evidence based medicíny (tedy medicíny založené na důkazech) vůbec. A to by byla sakra škoda.

Psáno pro Zdravotnický deník, 23. 11. 2016

Vystudoval jsem Právnickou fakultu Masarykovy univerzity v letech 2003-2009, dva semestry jsem strávil na School of Law Glasgow University. Pracoval jsem jako poradce ministra, poradce náměstka, ředitel kabinetu a ředitel odboru legislativy Ministerstva zdravotnictví, ale také v soukromém sektoru jako konzultant a manažer v poradenských společnostech Deloitte Advisory, Grant Thornton Advisory a KPMG Česká republika. V letech 2016-17 jsem působil jako poradce předsedy ODS prof. Petra Fialy.

V současnosti podnikám v oblasti využití pokročilých technologií při péči o osamělé seniory a občas se vrátím i ke consultingu, když se najde zajímavý projekt.

Mám dva syny, jednoho psa a jednu kočku. Ve volném čase se věnuji knihám a čemukoli zajímavému, co má motor a dvě nebo čtyři kola.