Vstřícné porodnice!

Minulý týden jsem končil bodem volajícím po vstřícném zdravotnictví. Jedna oblast péče si ale zaslouží zvláštní pozornost, a to jsou porodnice. Snad nikde jinde ve zdravotnictví není rozdíl mezi přáními lidí a realitou tak velký, jako právě v porodnicích. To vede ke korupci, divokému přejíždění rodících matek do vzdálených porodnic, kde “se říká, že respektují porodní plán”, i zbytečným porodům doma ve snaze se vyhnout průmyslovému přístupu a “hekárnám”. A to je hodně špatně.

Ministerstvo může alespoň ve svých nemocnicích zavést potřebné změny a ukázat, jak to může fungovat: Porodní domy přímo v areálu porodnic tak, aby mohl porod probíhat maximálně přirozeně a komfortně za přítomnosti vybrané porodní asistentky, ale zároveň byla v případě komplikací okamžitě dostupná potřebná pomoc matce i dítěti. Vždy povolená přítomnost otce u porodu bez jakýchkoli překážek a bariér. Zvýšení kapacity jednolůžkových pokojů. Větší pozornost směřovaná na spokojenost rodiček i na oddělení šestinedělí. Podpora poporodního bondingu a široká dostupnost laktačního poradenství.

#Zdraví25

Continue Reading

Vstřícné zdravotnictví!

I když jsme za posledních 30 let urazili velký kus cesty od paternalistického přístupu nemocnice na kraji města k modernímu vztahu, kde pacient je středobodem, a tedy i klíčovým aktérem péče, něco se podařilo už přijetím zákona o zdravotních službách, řada konkrétních kroků ale stále chybí. Vláda těžko může vnutit svou představu nemocnicím krajským nebo soukromým, ale může připravit podmínky a ve svých – přímo řízených nemocnicích ukázat, jak se to dá také dělat. Ministerstvo by se u svých nemocnic mělo povinně vrátit k projektu Kvalita očima pacientů, jenž hodnotí právě přístup nemocnic k pacientům a jejich subjektivní spokojenost. Ve spolupráci se zdravotními pojišťovnami měla vzniknout jednotná platforma pro objednávání pacientů k plánovaným vyšetřením a zákrokům. Objednávání na konkrétní čas také musí být respektováno – ne, opravdu není normální a nutné, aby objednaný pacient čekal několik hodin. Zkvalitnit je ostatně potřeba celou “zákaznickou zkušenost” pacienta v jeho cestě po zdravotnickém zařízení. Nemusí to stát mnoho, velká část jsou organizační opatření, lepší a srozumitelnější informace nebo standardy chování zdravotnických pracovníků a jejich vzdělání v této oblasti, rozdíl pro pacienta je ale obrovský. Tohle je další bod, který se nedá splnit jedním legislativním nebo exekutivním rozhodnutím. Je to práce na řadu let postupných změn, ale právě proto je nejvyšší čas se do toho pořádně pustit. #Zdraví25

Continue Reading

Lékárny!

Lékárny nejsou “prodejny” léků a lékárníci nejsou “prodavači”. Je potřeba zvýraznit roli lékáren jako skutečných poskytovatelů zdravotní péče a využít jejich vysoce kvalifikované zdravotnické pracovníky. Můžeme se přitom inspirovat jinde v Evropě: když se bude v lékárnách očkovat, významně to urychlí celý proces. Lékárny můžou provádět některé screeningy a klidně i nouzově vydávat některá léčiva pro chronicky nemocné. Asi nejeden astmatik už vyrazil na návštěvu na opačný konec republiky a teprve po příjezdu zjistil, že nemá “dýchátko”. Proč by ho v takové situaci nemohl dostat v nejbližší, třeba i pohotovostní, lékárně? To ale znamená i nutné změny v úhradách a definici dostupnosti. Pokud považujeme lékárny za zásadní součást zdravotní péče, musí být jasně definován i nárok pojištěnce na místní dostupnost lékárny, vč. pohotovostní. Není možné, aby existovaly okresy bez pohotovostní lékárny. #Zdraví25

Continue Reading

Vymahatelný nárok!

Každý známe řadu případů, kdy se nemocní přetahovali měsíce se zdravotní pojišťovnou o to, zda jejich léčbu uhradí či ne. Někteří to vzdali, někteří udělali sbírku mezi přáteli či na sociálních sítích, někteří šli k soudu, kde třeba po dlouhé době uspěli. Anebo dřív umřeli. Takhle to nejde! Pokud máte rakovinu a lékař doporučí léčbu, kterou pojišťovna odmítne, musíte mít možnost nezávislého přezkoumání v řádu dnů, maximálně týdnů. Proto je třeba zřídit nezávislý rozhodčí soud pro rozhodování o nárocích z veřejného zdravotního pojištění. S velmi přísnými lhůtami a okamžitou vykonatelností rozhodnutí. Mimochodem: právní úprava rozhodčího soudu pro nároku je už připravená, leží od roku 2009 v šuplíku na ministerstvu. #Zdraví25

Continue Reading

Informace!

Ministerstvo zdravotnictví a Ústav zdravotnických informací a statistiky sbírají moře informací o zdravotním systému, kvalitě a nákladech péče, infekcích atd. Informace pro odbornou i širokou veřejnost jsou ale pramálo dostupné. Je třeba absurdní, že nejsou zveřejňována data o tom, kolik kde bylo očkovaných lidí ze kterých rizikových skupin. To musí skončit! Maximum dat, kterými stát ve zdravotnictví disponuje, musí být v anonymizované podobě zveřejňováno. Vláda si musí být schopna obhájit, že rozhoduje na základě dat o zdraví, nikoli dojmů či průzkumů preferencí. Ministerstvo musí také ve spolupráci se zdravotními pojišťovnami a odbornými společnostmi začít pracovat na sběru a publikaci dat o kvalitě péče. Nepůjde to najednou, nepůjde to přes noc, ale občané, pojištěnci, ti kdo zdravotní služby ze svého pojištění a daní platí, mají právo vědět, jak se ve které nemocnici kvalitně léčí, kolik výkonů dělají atd. #Zdraví25

Continue Reading

Dostupnost!

Místní (jak daleko za zdravotní péčí pojedete) a časová (jak dlouho budete čekat) dostupnost jsou v zákoně a nařízení vlády už pěkně dlouho, zatím to ale nikoho nezajímalo. Pro mnoho lidí je to však už dnes problém, který je ohrožuje na životě. Lékaři odcházejí do důchodu, nemocnice zavírají oddělení a obyvatelé řady regionů mají velký problém se k potřebnému ošetření dostat. Zdravotní pojišťovny musí mít povinnost pro každého svého pojištěnce potřebnou péči zajistit, ber, kde ber. Ministerstvo zdravotnictví plnění téhle povinnosti musí přísně kontrolovat a vymáhat pod citelnými sankcemi. Kvalitní zdravotní péče nesmí být luxus dostupný jen obyvatelům velkých měst a těm, kteří „si to umí domluvit.“ #Zdraví25

Continue Reading

Mrtvě narozený pes

Ministerstvo zdravotnictví nás obdařilo Protiepidemickým systémem ČR, tedy „psem“. Tuhle zkratku si zjevně na odboru komunikace zamilovali natolik, že k ní připravili i grafiku s tu spokojeně slintajícím zeleným, tu zlobně vrčícím fialovým dobrmanem. Inu, není divu, že se do svého nového vynálezu zamilovali, opozice i odborná veřejnost po nich chtěli konkrétní systém opatření založený na datech už dávno. Jenže ono to tak docela nevyšlo. Tenhle pes se narodil mrtvý.

Už jinde jsem psal, že klíčovým faktorem účinnosti protiepidemických opatření je důvěryhodnost toho, kdo je vydává a tvoří. PES ovšem přispěl spíše k dalšímu poklesu důvěryhodnosti Ministerstva zdravotnictví, je-li to vůbec možné. Těžko tomu mohlo být jinak, když na oficiálních stránkách je index rizika (klíčový souhrnný ukazatel) uveden jako 70, na těch samých stránkách je číslu 70 přiřazen stupeň opatření červený – ten bychom tu teoreticky měli mít už od 9. listopadu, ale místo toho máme stupeň opatření přísnější, tedy fialový. To nemluvím o skutečnosti, že hned první grafika na stránkách naznačuje, že se míra rizika a tedy opatření bude počítat podle krajů. Celá ČR je ovšem ve fialové barvě, i když situace v Praze odpovídá spíše oranžové. Do toho pak přišly úpravy opatření tak nějak „mimo tabulku“, nejspíš rozhodnuté na základě kdovíjakého lobbování. Ať hledám, jak hledám, otevření psích salonů v „psí“ tabulce najít neumím. Zdá se tedy, že z vládního psa se nám hned v prvním týdnu stal spíše kočkopes.

A to jsou prosím zjištění jen z titulní stránky celého systému. Pokud rozkliknu „Matici opatření“, mám rázem problémy věřit nejen Ministerstvu zdravotnictví, ale i vlastním očím. Ústředním problémem je samozřejmě to, že pro nařízení opatření i v nejmírnější úrovni rizika, tedy zelené, je třeba nouzového stavu. To je ovšem zjevně nerealistický předpoklad, v případě desítek pozitivních testů denně by musel za každým vládním poslancem stát pan Faltýnek s karabáčem, aby je donutil prohlasovat nouzový stav.

Jedním z klíčových požadavků na moderní medicínu je to, aby byla založená na důkazech. Velká část konkrétních opatřeních v tabulce Ministerstva zdravotnictví ovšem žádnou evidence neviděla ani z rychlíku. Nejflagrantnějším příkladem je ovšem zákaz nočního vycházení. Zrnko logiky v podobě snahy o zamezení domácích večírků bylo naprosto zahlušeno faktem, že takový zákaz je v praxi nevymahatelný. Musí v sobě samozřejmě obsahovat řadu výjimek (např. pro výkon povolání), do nichž se ovšem s trochou snahy vejde prakticky každý. Třeba milion držitelů živnostenského oprávnění, kteří si stanovují pracovní dobu sami. De iure drastický zásah do osobních svobod se tak de facto stává bezzubým ratlíkem, který možná obtěžuje zápachem, ale ve skutečnosti žádný efekt nemá.

Další opatření jsou pak zjevně provirová. Pokud je cílem snížit počet blízkých kontaktů, nelze se tomuto cíli snad vyhnout efektivněji, než když omezím otevírací dobu obchodů. Zatímco v oranžovém stupni se člověk v rizikové skupině mohl vyhnout frontám návštěvou třeba non-stop hypermarketu, ve vyšším – červeném stupni má smůlu a musí se mačkat před obchodem pěkně společně se všemi ostatními nakupujícími. Ideálně ještě v sobotu odpoledne, když počty nakupujících zvedají i ti, kteří by jinak vyrazili do krámu až v neděli. Z podobného ranku je omezení úředních hodin vycházející zjevně z názoru, že občan si návštěvu úřadu užívá, chodí na úřad často, opakovaně, zbytečně, vlastně v jakési frivolní touze po vřelém lidském kontaktu s milým úředníkem. Jinak si totiž nelze vysvětlit úvahu, která vedla úředníky Ministerstva zdravotnictví (či snad samotného ministra?) k závěru, že omezením úřední doby se sníží počet kontaktů. Nekonečné fronty na úřadech dokládají mírně řečeno nesprávnost této úvahy.

V posledních dnech je ve veřejném prostoru živě diskutované omezení počtu zákazníků podle počtu čtverečních metrů. Odhlédneme-li od zjevných mezer jako jsou např. děti, nebylo by to možná úplně nesmyslné opatření. Ministerstvo se ovšem neobtěžovalo zdůvodnit, jaktože je v ČR coronavirus nakažlivější než v jiných evropských zemích, kde stačí na jednoho nakupujícího 10 m2. K aktivnímu managementu front vevnitř i venku mě napadá jediné: viděl doc. Blatný někdy klasickou venkovskou one-(wo)man-show COOPu na venkově, která zavírá v pondělí, středu a pátek v 15.00?

Nejpalčivější otázka kolem obchodů ovšem přetrvává z doby před-psí, omezením kapacity obchodů je pouze posílena: jaktože si můžu koupit boty nebo severskou detektivku v hypermarketu Albert, ale nikoli v malém krámku s obuví či knihami? Jsem milovník antikvariátů, ale málokdy jsem v něm potkal někoho jiného než personál, frontu jsem tam nezažil nikdy. Skutečně je menší riziko nákazy v managované frontě v hypermarketu než v obchůdku, kde jsem sám s prodavačem?

Totéž ostatně platí i pro muzea a galerie. Já chápu, že pro některé úředníky to je provozovna k nerozeznání od herny, ale skutečně je nutné i normálně obvykle poloprázdné galerie ve dvou nejvyšších stupních rizika úplně zavírat? Nestačilo by omezit počet návštěvníků podle počtu metrů čtverečních podlahové plochy? Divadla jsou na tom ještě hůř, ta budou zavřena i v prostředním stupni. Opravdu je to pro zarouškované diváky sedící obsedadlo takové riziko? Prof. Prymula ještě v říjnu tvrdil, že divadla při dodržení určitých opatření bezpečná. Co se od té doby změnilo? Máme nové studie, silná data?

Mnoho otázek, žádné odpovědi, mnoho zákazů, žádná důvěryhodnost. Ministerstvo zdravotnictví při vytváření důvěryhodné a relevantní matice rizik a opatření opět selhalo. Neříkám to rád, protože věřím, že důvěryhodná a tedy dobrovolně dodržovaná opatření jsou nejúčinnějším nástrojem boje proti pandemii.

Publikováno na Zdravotnickém deníku 18. 11. 2020 https://www.zdravotnickydenik.cz/blog/mrtve-narozeny-pes/

Continue Reading

Druhá vlna jako selhání důvěry

Na předsedu vlády se v posledních týdnech snáší mohutná kritika za to, že v srpnu nechal zvrátit rozhodnutí tehdejšího ministra zdravotnictví o zavedení povinného nošení roušek ve vnitřních prostorech. Kdybychom byli bývali už od září povinně roušky nosili, měli bychom dnes nesrovnatelně méně pacientů nakažených koronavirem a nestáli před hrozbou drastického zavírání ekonomiky, kolapsu nemocnic a tisícových ztrát na životech. Andrej Babiš se snaží vinu házet na opozici (kdyby mě k tomu Fiala nedonutil…) a část médií mu to vesele polyká i s navijákem (hejt Apoleny Rychlíkové lajkoval na Twitteru třeba i oficiální profil Událostí Brno).

To je ovšem zcela nesmyslné zaměňování příčiny a následku, věcí podstatných a bezvýznamných. Samozřejmě, že vláda udělala obrovské chyby a ve svém rozhodování opakovaně selhala, pro celkový výsledek je ale pramálo významné, že od 1. června zrušila povinnost nosit roušky ve vnitřních prostorech, nebo že tuto povinnost zavedla v září o deset dní později, než v srpnu prosazovali doc. Maďar s ministrem Vojtěchem. Pokud by totiž roušky nepředstavovaly poněkud fetišistický cargo cult, ale skutečně nejdůležitější nástroj boje proti zvyšování počtu nakažených, dostavily by se důsledky mnohem dříve než za tři měsíce.

Dopad opatření lze sledovat se zpožděním dvou až tří týdnů. V polovině června jsme však měli pouhé desítky pozitivních testů denně, což více méně vydrželo ještě další měsíc. To ostatně v zásadě potvrzuje i srovnání se Slovenskem, kde se uvnitř nosily roušky celé léto až doposud, ale nyní, byť s jistým zpožděním oproti ČR, tam čísla pozitivních testů také prudce rostou, aniž by se ohlížela na tu vulgární, tu prosebné tweety předsedy vlády a zpřísňování opatření. O nízkých číslech ve Švédsku, kde roušky povinné nikdy nebyly, ani nemluvě.

Co se změnilo od jara?

Aby byla jakákoli vládní opatření účinná, musí být splněny tři předpoklady, které zjednodušeně nazvu strach, víra a důvěra.

Strachem nemám na mysli paniku, ale prosté přesvědčení drtivé většiny populace, že se jedná o velmi zásadní hrozbu, kvůli níž stojí za to významně změnit svůj životní styl. To ovšem není jednoduché – stačí vzít v úvahu, že v ČR má zhruba polovina obyvatel nadváhu a pětina je přímo obézní, což jsou faktory, jež nepochybně zkrátí život mnoha více lidem než covid (u něhož navíc drasticky zvyšují pravděpodobnost komplikací i úmrtí). V březnu a dubnu tento strach zafungoval na 110 %. Dílem šlo jistě o strach z neznámého, dílem o mediální pokrytí situace (zejména v některých italských městech), dílem o dopad drakonických opatření vlády (když zakázali nakupovat oblečení jinde než v hypermarketech, musí jít o fakt velký průšvih).

Jenže strach z velké části pominul. Každý z nás už pár lidí, kteří byli pozitivně testováni, nejspíš zná. A je celkem velká pravděpodobnost, že za každý mediální příběh o třicetiletém italském sportovci, který na covid umřel, známe osobně deset lidí, kteří byli úplně bezpříznakoví nebo se u nich přinejhorším jednalo o horší chřipku. Ostatně být k smrti vyděšeni není možné pořád. I ve chvílích mnohem závažnějšího ohrožení celého národa (třeba za okupace) u většiny lidí nakonec převládla snaha žít každodenní život s maximálním zdáním normality.

Druhým faktorem je víra, tedy přesvědčení, že opatření, která vláda požaduje, povedou v případě jejich dodržování k reálnému snížení počtu nakažených. I toto přesvědčení by přitom s ohledem na dynamiku šíření viru musela mít drtivá většina populace. Na jaře tomu tak bylo (opět z velké části kvůli strachu z neznámého a předběžné opatrnosti), nyní to tak ale určitě není. To dokazují všechny ty vtipy, že se koronavirus nešíří po půlnoci (resp. desáté či osmé hodině) nebo že se vyhýbá sedícím.

Třetím a nejdůležitějším předpokladem, bez kterého jsou ty předchozí málo relevantní, je důvěra. Důvěra ve vládu, přesvědčení, že nám říká pravdu, postupuje racionálně, kompetentně a na základě faktů, nikoli dojmů, emocí či průzkumů veřejného mínění. Jenže právě v tomto bodě vláda selhala na celé čáře. Půl roku utajovala data s absurdním odkazem na ochranu osobních údajů (nikdo po ní samozřejmě nechtěl čísla individuální, ale anonymizovaná), kvalita a dostupnost dat je i teď minimálně na pováženou, při vydávání opatření občas na data odkazuje, ale hned další týden je popírá (jeden týden ministr tvrdí, že v divadlech s rouškami je riziko minimální, další týden divadla zavírá).

Když v srpnu ministerstvo vydalo tabulku (později se ukázalo, že ukradenou z USA) shrnující míru rizikovosti různých aktivit z hlediska nákazy, mohl občan doufat, že v případě potřeby budou omezovány aktivity právě podle kvantifikovaného rizika. Už v září se ovšem ukázalo, že takové naděje byly zcela marné. Blouznění vojenským slangem ministra zdravotnictví o tom, že se budou omezovat jen „volnočasové aktivity“, a nikoli „ekonomika“ jistě obzvláště potěšilo všechny, kteří se živí v oblasti kultury – od filharmoniků až po ty, kdo v kině prodávají popcorn. Nebo od trenérů až po uklízečky ve fitness centrech v oblasti sportu. Zákaz vstupu do muzeí, kde je koncentrace návštěvníků typicky řádově nižší než v libovolném hypermarketu, byla už jen poslední kapkou přesvědčení o absolutní nedůvěryhodnosti čehokoli, co vláda říká.

Dvakrát měř, jednou svolej tiskovku

Neméně škodlivým prohřeškem je pak chaotické vypouštění nápadů a úvah bez předchozího projednání a analýzy. Povinné kremace nebo zavedení prohibice nejen že z hlediska šíření viru nemají žádnou relevanci, ale navíc učí občany ignorovat vše, co vládní představitelé vypouští z úst. K tomu ostatně přispívá i záplava opatření vyhlašovaných tu ve středu, tu v pondělí nebo v kterýkoli jiný den, aniž by přitom byl čas na ověření účinnosti opatření přijatých dříve. Zbytky důvěryhodnosti pak likvidují opatření (a vypouštěné úvahy o nich), která zcela zjevně nelze fakticky vymáhat a kontrolovat. Myšlenky na lockdown v izraelském stylu by mohl zklidnit fakt, že česká policie opravdu nemá nástroje, jak zjistit faktický pobyt kteréhokoli občana, ani to, kde pracuje.

V klidných dobách si vláda může dovolit komunikovat mizerně, nestane se nic horšího, než že prohraje volby. V dobách krizových ale špatná komunikace stojí životy a miliardy.

Letošní zkušenosti ukazují celkem jednoznačně jednu věc: klíčovým opatřením je omezení blízkých mezilidských kontaktů. Kdo sedí doma, má home office a nákup mu nosí domů kurýr z Rohlíku, téměř jistě se nenakazí – a kdyby náhodou ano, tak už nenakazí nikoho dalšího. V březnu a dubnu to fungovalo skvěle, zaměstnavatelé umožňovali práci z domova, jak jen to šlo, stejně nebylo kam jít, protože mimo supermarketů bylo všechno zavřené. Než aby se člověk procházel po městě s navlhlým hadrem na obličeji, raději zůstal na gauči. Přesvědčení, že stejného efektu bychom byli bývali dosáhli povinnými rouškami v obchodech od 1., nikoli od 10. září, je z roviny snů.

Samozřejmě netvrdím, že současná čísla pozitivně testovaných jsou jakýsi nezvratitelný úder osudu, jenž by přišel bez ohledu na opatření. Jenže i ty kroky, které dělat mohla a měla, vláda neudělala, nebo alespoň úplně pokazila. Zde asi těžko řeknu něco překvapivého, ale ze dvou zásadních T, tj. testování a trasování, dobře nefunguje ani jedno. Nedostatečné kapacity trasování byly známy minimálně od července, kdy zkolabovalo v Moravskoslezském kraji na několika stovkách nakažených horníků. Přesto teprve na konci září nastoupili první operátoři call center, ale ani v polovině října jich (přes pomoc bank, ČEZu a dalších) zdaleka není dost.

O problémech s testováním se může přesvědčit každý, kdo se kdykoli v průběhu dne projde po Václavském náměstí a bude se muset prodírat frontou nešťastníků čekajících na odběr. A to vůbec nemluvím o nulové podpoře, kterou vláda poskytuje alternativním metodám testování, vhodným např. pro sociální služby. Tím, že na jižní Moravě potřebné vybavení sehnal a nasadil Jindřich Vobořil, zachránil nejspíš pěkných pár desítek životů. O samoodběrových sadách rozvážených po městě kurýry, jako zavádějí třeba ve Vídni, si v Praze můžeme nechat jenom zdát.

Pramálo toho vláda udělala i v oblasti přípravy nemocnic na krizovou situaci. Nejméně čtyři měsíce se mohly cizelovat plány na zvyšování kapacity nemocnic pro covidové pacienty, mohly se rozmisťovat ventilátory, školit lékaři a sestry (klidně z jiných oddělení) v péči o ventilované pacienty. Celé prázdniny mohly běžet nouzové sanitářské kurzy pro dobrovolníky. Ano, vedení naprosté většiny nemocnic dělalo, co bylo v jejich silách, ale bez jednoznačné, silné a štědré vládní podpory to prostě nemůže stačit.

Čtyři priority

Jak teď z toho ven? Stále platí, že lockdown, byť „jen“ de facto, k němuž jsme v tuto chvíli už opravdu maličký kousek, bude mít ohromné ekonomické náklady, které budou mít přímé dopady na zdraví a životy velkého množství lidí. Ztracené miliardy znamenají mrtvé. Nemáme navíc žádnou jistotu, že lockdown, tedy likvidace celých segmentů ekonomiky, bude mít rychlý přínos v podobě snížení počtu pozitivně testovaných. Místo v zavřených hospodách se lidé budou scházet na pivo doma, v garážích a na chatách, samozřejmě bez jakýchkoli ochranných opatření. V Izraeli, kde je bezpečnostní složky opatření mohou vymáhat nesrovnatelně lépe než u nás, lockdown začíná nést ovoce teprve po měsíci od zavedení.

Naprosto klíčovou pozornost bychom tedy měli napřít čtyřmi směry:

Za prvé zvýšení kapacit nemocnic, a to nejen technických, ale zejména personálních. Každá kvalifikovaná sestra, která zůstane doma s dítětem, protože mu zavřeli školu, představuje obrovský problém.

Druhým směrem je upřímná a otevřená komunikace, poskytování otevřených dat tak, aby s nimi mohli pracovat akademičtí pracovníci, další experti i novináři. Férové přiznání vládních představitelů, že plno věcí pokazili, koordinovaná komunikace o dalších opatřeních a zejména vysvětlování, jak souvisí s rizikovostí přenosu koronaviru.

Za třetí posílení ochrany rizikových osob, zejména tam, kam veřejná sféra může rychle a efektivně dosáhnout, tj. těch, kteří pobývají v LDN, domovech pro seniory atp. Na ně vláda doposud zapomínala úplně. Dostupné rychlé screeningové testy, personální posílení, funkční ochranné prostředky (tedy ne doma šité roušky) pro klienty i pečující.

Čtvrtým bodem je pak masivní podpora podnikatelů, zejména ve službách. Možná nejsou k dispozici ještě komplexní data, ale kdo se projde po centru libovolného českého města, vidí, že ulice dříve bující životem dnes připomínají spíše město duchů. Totální kolaps segmentu gastronomie je vidět nejvíc, ale biti jsou samozřejmě i mnozí další. Podpora přitom musí být rychlá, jednoduchá a efektivní. Průmyslové podniky s tisíci zaměstnanci si jistě mohou najmout někoho na administraci všelijakých antivirů nebo kurzarbeitů. Provozovatel malé hospody nikoli.

Publikováno na Pravém břehu

Continue Reading

Zajištění dostupnosti služeb? Příliš málo, příliš pozdě

Když jsem se dočetl, že ministr zdravotnictví plánuje sledovat dostupnost zdravotních služeb, musel jsem se podívat do kalendáře, abych se přesvědčil, zda není prvního dubna. Vzápětí jsem si tamtéž pro jistotu ověřil, že ministr Vojtěch s tímto objevem přichází skutečně v roce 2019.

Nařízení vlády o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb je totiž účinné v současné podobě od 1. ledna 2013, z toho od 29. ledna 2014 (tedy přes pět let) je Ministerstvo zdravotnictví v držení stran současné vládní koalice. O problematice dostupnosti zdravotních služeb se diskutuje ještě podstatně delší dobu, ostatně tato diskuse vedla ke vzniku samotného nařízení.

Je tedy jistě na místě údiv, že tři poslední ministři zdravotnictví neprojevili doposud žádný zájem o to, jestli zdravotní pojišťovny plní jednu z nejdůležitějších povinností – tedy zda zajišťují pro své pojištěnce dostupné zdravotní služby. Ministerstvo zdravotnictví v tom rozhodně není bezmocné (i když kdyby byly přijaty již připravené zákony z doby Tomáše Julínka, mělo by v ruce mnohem silnější a jednoznačnější nástroje) a přesto očividně doposud nekonalo. Jakkoli mohli a měli konat úředníci ze sekce zdravotního pojištění, konečná odpovědnost vždy dopadá na ministra. Současný ministr navíc v předchozím volebním období měl na starosti oblast zdravotnictví jako poradce ministra financí, takže jeho podíl na současném stavu skutečně není zanedbatelný.

Úmysl zahájit ve spolupráci s Ministerstvem financí kontroly je jistě pěkný, ačkoli velmi opožděný, ale chybí říct, co bude následovat, pokud se kontrolou zjistí, že v České republice existují oblasti,  v nichž pojištěnci dostupnou zdravotní péči nemají. Současná legislativa (zejména zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění) je totiž v možnosti tlaku Ministerstva zdravotnictví na zdravotní pojišťovny dosti neflexibilně konstruovaná: asi těžko kvůli nedostatku stomatologů ve Šluknovském výběžku bude kupříkladu na VZP uvalena nucená správa, odpovídající finanční penalizace je pak velmi problematická.

Zkrátka a dobře: opět se ukazuje, že činnost současného Ministerstva zdravotnictví lze popsat jako „příliš málo, příliš pozdě“. Dobrý úmysl nemůže zahladit mnohaleté zpoždění ani naprostou praktickou a legislativní nepřipravenost. Nezbývá tedy než doufat, že některý z příštích ministrů zdravotnictví konečně pochopí, že bez komplexní, promyšlené a propracované reformy systému zdravotního pojištění se české zdravotnictví neobejde.

Publikováno na Zdravotnickém deníku 15. 4. 2019

https://www.zdravotnickydenik.cz/blog/zajisteni-dostupnosti-sluzeb-prilis-malo-prilis-pozde/

Continue Reading

Nedostatek personálu? Čtyři důvody, o nichž se mlčí

Jedním z největších témat současného zdravotnictví v České republice je nedostatek lékařů a sester. Leckteré důvody jsou známé, nepochybné a vláda s nimi může dělat jen relativně málo. Ukrajinští lékaři odcházejí do Česka, čeští do Německa, němečtí do Velké Británie nebo Švýcarska, britští do Spojených států. Někdy je jejich motivace primárně ekonomická, někdy chtějí jít na zkušenou, podívat se, jak funguje zdravotnictví jinde a třeba (až si budou chtít založit rodinu) se jednou vrátí. To jim ovšem nelze vyčítat a ani jim v tom bránit. Mzdově konkurovat např. Německu ČR nemůže a v příštích desetiletích ani moci nebude. O polovinu větší HDP na hlavu se prostě někde projevit musí.

V médiích se často objevuje názor, že důsledkem nedostatku zdravotnického personálu je zhoršování kvality zdravotní péče zejména v menších nemocnicích. Jenže to je tak trochu záměna příčiny a důsledku.

Podle statistických údajů nám lékaři až tak nechybí. Na 1000 obyvatel máme podstatně více lékařů než Francie, Belgie nebo Velká Británie a jen o trochu méně než Německo. Jistě, demografický výhled není příliš optimistický, ale ani tento problém není pro ČR nijak unikátní. Ne každý má předpoklady pro úspěšné absolvování studia medicíny a práci lékaře, i lékařské fakulty mají ostatně svá kapacitní omezení.

Existují však minimálně čtyři oblasti, v nichž by ke změnám dojít mohlo a nedochází či dochází velmi pomalu. První z nich je organizace práce. Čas práce lékaře by měl být využíván efektivně, a to není, pokud jedním prstem datluje do počítače lékařské zprávy. Na vlastní kůži jsem zažil ordinaci špičkového lékaře, v níž seděla zároveň sekretářka a zdravotní sestra. Sekretářka na základě diktátu zapisovala bleskově zprávu a objednávala pacienty na příští kontrolu, zdravotní sestra asistovala při samotném vyšetření, odebírala krev, dávala injekce atp. Produktivita takového lékaře, jenž se soustředil výhradně na své úkoly, byla samozřejmě násobná oproti běžnému standardu. I v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost se podařilo dosáhnout významného zvýšení produktivity jednoduše tím, že sestře byla vyhrazena samostatná místnost, v níž provádí řadu úkonů (měření, vážení, očkování dle pokynu lékaře…), zatímco se lékař samotný věnuje jinému pacientovi. Nic z toho naneštěstí není doposud běžné ani v přímo řízených nemocnicích ministerstva zdravotnictví.

Druhou oblastí je pak snížení počtu návštěv u lékaře a zkrácení doby hospitalizace. Některé pozitivní trendy se podařilo nastartovat zavedením regulačních poplatků, jejich účinek se však bez návazných kroků časem oslaboval, až je definitivně zrušila socialistická Sobotkova vláda. O drastickém zvýšení počtu pacientů na interních odděleních nemocnic, a to zvláště z řad chronicky nemocných seniorů (pobyt v nemocnici se tak stal významně levnější variantou oproti pobytu v zařízení sociálních služeb) si v té době cvrlikali vrabci na střechách všech nemocnic. Jisté pozitivní kroky lze pozorovat v poslední době i v souvislosti s nedostatkem personálu, ale opět platí: příliš málo, příliš pozdě. Naprosto nedostatečná pozornost je pak věnována rozvoji domácí péče.

Třetí a asi nejkontroverznější oblastí (i když opět nejde o nic, co by profesionálové v oboru dávno nevěděli), je příliš vysoký počet poskytovatelů lůžkových zdravotních služeb. Síť nemocnic se rodila na přelomu 19. a 20. století, tedy v době, kdy bylo nutno do nemocnice dojít pěšky či dojet na žebřiňáku. Existence malých nemocnic, často vzdálených od velkých krajských či státních jen 15 či 20 minut jízdy autem, se dostává do začarovaného kruhu. Nejsou pacienti – nejsou výkony – nejsou peníze – nejsou lékaři a sestry – není kvalita – nejsou pacienti. Chápu komunální politiky, kteří jsou pod tlakem voličů „zachraňte naši nemocnici!“ Je ale potřeba se podívat pravdě do očí. Řadu nemocnic nebude možné „zachránit“ jako poskytovatele stejného rozsahu péče jako před 30 lety. Bohužel dnes také platí, že která nemocnice nenašla svou niku specializované péče, nezískala si dobrou pověst a kvalitní personál (jako si svoji pozici našla Nemocnice Pod Pleší s onkologií, nemocnice v Berouně s rehabilitací nebo nemocnice ve Vysokém nad Jizerou s jedním výsekem chirurgie), bude se jí to dnes už dělat velmi špatně. To neznamená, že v ní nemůže být poskytována kvalitní ambulantní či jednodenní péče, že z ní nemůže vzniknout kvalitní a přátelská LDNka, ale pro komplikovanější zákroky bude vždy efektivnější kapacity lékařů koncentrovat do větších nemocnic a pacientům zajistit komfortní dopravu. Série problémů v některých malých nemocnicích není ani tak důsledkem nedostatku zdravotnického personálu kvůli nízkým mzdám, jak to tvrdili někteří komentátoři, jako spíš důsledkem faktu, že malá nemocnice v dobrém dosahu ke špičkovému zařízení v krajském městě nemůže dlouhodobě splňovat ani ekonomická ani kvalitativní kritéria (čest všem jejím zaměstnancům, kteří se ve všelijakých podmínkách snaží poskytovat co nejlepší péči svým pacientům).

Čtvrtou jsou úhradové mechanismy, které stále ve zcela nedostatečné míře zohledňují povinnost zdravotních pojišťoven zajistit místní a časovou dostupnost zdravotních služeb pro své pojištěnce. Zdravotní pojišťovny prostě budou muset začít významně motivovat lékaře, praktické, stomatology i ambulantní specialisty, aby odcházeli i do méně atraktivních lokalit ČR, pokud je to pro zajištění dostupnosti nezbytné. Dnes často hlavní tíže leží na samosprávách, kteří lékařům nabízejí nulový nájem ordinace, byt i další benefity. To je sice pěkné, ale hlavní zákonná povinnost skutečně leží na zdravotních pojišťovnách, které budou muset navyšovat kapitaci i úhrady, lze si dokonce představit, že na obsazení konkrétní ambulance nebude vypisováno výběrové řízení, v němž budou bojovat mezi sebou poskytovatelé, nýbrž zdravotní pojišťovna bude muset navyšovat koeficient úhrad, dokud se někdo nepřihlásí. Motivační úpravy úhradových mechanismů samozřejmě mají další ekonomické, právní i procesní souvislosti, které přesahují rámec tohoto textu, snad někdy příště.

Publikováno na Zdravotnickém deníku

https://www.zdravotnickydenik.cz/blog/nedostatek-personalu-ctyri-duvody-nichz-se-mlci/

Continue Reading